Epilepsia refractaria infantil y cannabis

Por Mariano Garcia de Palau

Nacido en Barcelona el 17 de febrero de 1956. Se licencia en Medicina y Cirugía en la Universidad de Barcelona en el año 1979. Durante 38 años trabaja como médico de urgencias en el ámbito de la medicina laboral. Su interés por el cannabis surge de manera casual, y desde hace unos 15 años se dedica a estudiar el uso terapéutico del cannabis. Actualmente trabaja en Kalapa Clinic, donde asesora en tratamientos con cannabinoides, realiza trabajo clínico con pacientes y colabora con diferentes entidades y asociaciones como Catfac. Es vocal del Observatorio Español Cannabis Medicinal. Miembro regular de IACM.

Hablamos de epilepsia refractaria cuando las crisis epilépticas son tan frecuentes que limitan la habilidad del paciente para vivir plenamente acorde con sus deseos y su capacidad mental y física, o cuando el tratamiento anticonvulsivante no controla las crisis, o sus efectos secundarios son limitantes para un desarrollo normal de la persona.

Reflexionar un momento sobre esta definición. Es una enfermedad que puede ser muy limitante para el paciente y su entorno familiar, sobre todo en el caso de las epilepsias refractarias infantiles. Los padres se encuentran en algunos casos con un futuro incierto y sin demasiados progresos en sus hijos. La primera crisis suele aparecer, dependiendo del tipo de epilepsia, entre el 1º y el 5º año de vida. Los peques pueden tener desde 1 crisis semanal en el mejor de los casos, o presentar hasta 30/50/70 o más crisis diarias, en muchos casos, y las pueden presentar en cualquier momento, o pueden seguir algún patrón, como las crisis que aparecen al dormirse y relajarse, o justo después de despertarse. En muchos casos son pacientes dependientes las 24 horas, y tienen problemas cognitivos o psicomotrices, desde leves a severos, lo cual limita su capacidad de aprendizaje, o su movilidad de manera permanente, incluso ser necesaria una silla de ruedas para su desplazamiento. Encontramos con frecuencia ausencia de lenguaje verbal, por lo que no pueden expresar lo que sienten, además de ser muy pequeños en la mayoría de casos. A estas edades, tienen que estar interactuando con el entorno, y desarrollando habilidades para el futuro, pero la epilepsia refractaria determina un enorme problema para el normal desarrollo del paciente.

La epilepsia es una enfermedad neurológica que se manifiesta como consecuencia de una alteración en la actividad neuronal de alguna zona cerebral. Esta hiperexcitabilidad neuronal se puede ir transmitiendo desde un foco inicial a diferentes áreas cerebrales. Se presentan entonces las crisis comiciales o ataques epilépticos, que pueden ser de muchos tipos, dependiendo de la epilepsia que se padezca.

Las epilepsias pueden ser por muchas causas, pueden aparecer después de un traumatismo craneal, de una meningitis, de algún problema durante el parto, de una alteración metabólica, etc. Luego encontramos otras epilepsias de origen genético y epilepsias de origen desconocido o idiopáticas. Las crisis epilépticas, y la enfermedad en sí, provocan muchos problemas cognitivos y psicológicos, habiendo siempre morbilidad neuronal después de cada crisis, lo cual determinará el pronóstico a corto y medio plazo.

Los antiepilépticos no siempre son efectivos para eliminar o reducir las crisis y se usan solos o combinados entre sí, lo cual ocasiona en muchos casos la aparición de interacciones entre los fármacos que hacen complicado su manejo. También son muy frecuentes la aparición de efectos secundarios, entre los que podemos encontrar: temblor, aumento de peso, trastornos gastrointestinales, somnolencia, hepatitis toxica, hiperamonemia (intoxicación por amonio), exantemas cutáneos, encefalopatías, aumento de las crisis, cambios de conducta, disminución del rendimiento escolar, vértigo, pérdida de campo visual, etc.

Los pacientes que padecen epilepsia refractaria se enfrentan, pues, a una problemática muy compleja en relación al difícil manejo de los antiepilépticos y a los efectos secundarios que pueden aparecer durante el tratamiento, que pueden requerir el algún caso de ingreso hospitalario.

Algunos cannabinoides modulan la actividad neuronal, disminuyendo la hiperexcitabilidad que presenta el paciente epiléptico. Es importante resaltar que durante las crisis epilépticas y después de ellas encontramos muchos radicales libres y focos inflamatorios, que son responsables en gran parte del daño cerebral. Los cannabinoides como el CBD y el THC son efectivos en situaciones de neuroinflamacion y ayudan a reducir el stress oxidativo. Hay, pues, un efecto neuroprotector, además de antiepiléptico. El THC es necesario en muchos casos que esté presente en diferentes ratios o proporciones, para completar el efecto del CBD.

Cuando usamos cannabinoides a partir de extractos de planta, es importante conocer la composición del producto, que debe estar correctamente analizado, para conocer el porcentaje de cannabinoides y poder dosificar de manera exacta.

A continuación os describo algunos de los principales síndromes que cursan con epilepsia refractaria, para que os podáis hacer una idea de la situación:

Síndrome de Dravet

Es un tipo de epilepsia infantil de origen genético, resistente a antiepilépticos. Inicia su sintomatología sobre el primer año de vida, con convulsiones clónicas, y también con ausencias, (con convulsiones generalizadas complejas, o solo pérdida de conciencia). Hay un porcentaje del 14% de muertes durante las crisis o convulsiones. Los pacientes durante toda su vida presentan convulsiones, además de discapacidad intelectual que suele ser severa en el 50%, y moderada o leve en el resto.

Se recurre a diferentes antiepilépticos solos o combinados entre sí, también se recurre a la dieta cetogénica en muchos casos. Son pacientes tratados también con antipsicóticos e inductores del sueño también en algunos casos.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Es un trastorno que cursa con múltiples tipos de convulsiones, y suele manifestarse antes de los 4 años de edad. Aparecen convulsiones tónicas con flexión del cuello y el cuerpo, con extensión de los brazos y las piernas, y también contracción de los músculos faciales. Todo ello puede ir acompañado de rubor facial, giros oculares y apneas. Son de breve duración y pueden aparecer de noche o de día, no respetan horario. Suele haber pérdida de conciencia.

También pueden aparecer ausencias, con pérdida momentánea de la conciencia y babeo. Suelen ser multiresistentes a los antiepilépticos habituales, y además estos pueden presentar efectos secundarios graves.

Algunos antiepilépticos que son efectivos para un tipo de crisis comicial, pueden en algunos casos empeorar otras.

Síndrome de West

Es un tipo de epilepsia grave, que aparece con más frecuencia entre los 3 y los 12 meses de vida. Puede ser debido a diferentes causas como las malformaciones cerebrales o displasias, infecciones, alteraciones metabólicas, origen genético. Cursa con la presencia de crisis comiciales con contracciones bruscas y simétricas de las extremidades, pudiendo cursar con flexión o extensión de los miembros. También en ocasiones hay enrojecimiento facial, dilatación pupilar o midriasis e hipersudoración. Esta enfermedad cursa también con retraso psicomotriz, que afecta la esfera cognitiva, su interacción con el entorno y su movilidad.

En el electroencefalograma o EEG aparece un registro específico llamado hipsarritmia. Su tratamiento consiste en antiepilépticos, benzodiacepinas, vitamina B6, corticoides, etc. La mortalidad está en el 5 % de los pacientes.

Síndrome de Dosse

Este tipo de epilepsia aparece entre el primer y quinto año de vida, afectando más a los varones. Suele ser resistente o refractaria a los fármacos antiepilépticos.

Las crisis cursan con convulsiones, a veces caídas y perdida del tono muscular. Un 40 % de los pacientes cursan con retraso o discapacidad psíquica.

Además de los síndromes descritos anteriormente, hay muchas epilepsias que no se acaban de filiar, y quedan huérfanas de diagnóstico causal. Entonces es difícil pautar un tratamiento con los antiepilépticos más adecuados al tipo de crisis o síndrome.

¿Que podemos esperar cuando iniciamos un tratamiento con CBD en el ámbito del paciente pediátrico afecto de epilepsia refractaria?

En la mayoría de casos, y hablaríamos de un 65% de pacientes, se consigue reducir el número de crisis y también su frecuencia de aparición. En algunos pacientes cambia el tipo de crisis, y su intensidad se reduce, y por lo tanto los peques están más tranquilos, y sus cerebros se pueden dedicar a tareas y habilidades muy necesarias, siendo muy frecuente que los padres comenten que "¡esta más conectado!".

La mayoría de pacientes tienen déficits cognitivos severos en muchos casos, y el CBD aporta realmente efectos muy valorables a nivel cognitivo y psicomotriz, los pacientes se relacionan mejor con el entorno, interactúan activamente cuando antes no lo hacían, hay mejor rendimiento escolar en muchos casos, y esto es realmente una inyección de moral para el entorno del paciente. Tenemos que pensar que en estos casos una pequeña mejoría supone un gran paso, son casos muy complejos, y mantener estables a los peques es complicado, porque la aparición de crisis depende de muchos factores, entre ellos factores emocionales, que no tenemos en cuenta en muchas ocasiones. Pensad que muchos pacientes no tienen lenguaje verbal, y al no hablar, no pueden expresar sensaciones, no se pueden comunicar correctamente y esto genera frustración en muchos niños, y la frustración puede llevar a conductas autolesivas, o a conductas agresivas. Aquí el CBD nos ayuda también a normalizar estas situaciones en muchos casos.

La mayoría de pacientes ya no tienen alternativas terapéuticas validas, y el CBD supone un recurso muy interesante, insistiendo como siempre en su baja toxicidad y su eficacia como antiepiléptico.

¿Esta indicado el THC en el tratamiento de las epilepsias refractarias?

Tenemos que pensar que hace 5000 años ya se usaba el Cannabis Sativa para el tratamiento de la epilepsia, fueron los chinos los responsables, y seguro que en esas variedades había THC como mínimo en ratio o proporción 1/1, THC/CBD.

En la mayoría de casos se usa CBD con un porcentaje de THC menor al 0,2 %, formulado en aceite de oliva, por ejemplo, lo cual representa que es un producto legal.

Pero hay pacientes que necesitan un aporte de THC, que podría representar una ratio THC / CBD de 1-2 / 15-17 por ejemplo. Este sería el perfil de aceites que están funcionando bien en algunos peques. Por lo tanto, tenemos que pensar que, si con CBD "legal" el paciente evoluciona satisfactoriamente, no aportamos THC, pero en otros casos será necesario pensar en ello, con la inseguridad "legal" que genera para los padres, si ocurriera algún problema que se pudiera relacionar con el uso de cannabinoides. Pero podemos decir que no nos hemos encontrado con problemas que pudieran poner en riesgo la salud del paciente o generar efectos secundarios que no se pudieran solucionar fácilmente corrigiendo dosis en la mayoría de casos.

Faltan todavía estudios clínicos que certifiquen que los cannabinoides pueden ser útiles como antiepilépticos, aunque el uso de CBD y THC, en diferentes ratios o proporciones, está siendo efectivo para el tratamiento de algunas epilepsias refractarias. Es posible que también sean efectivos para el tratamiento de otros tipos de epilepsias en el adulto, por ejemplo.

Hay que insistir en la baja toxicidad de los cannabinoides, y es necesario estudiar las interacciones que pueden desarrollarse entre los antiepilépticos y los cannabinoides, para poder manejar con mayor seguridad todavía las combinaciones de estos.

Todavía no hay datos sobre el uso de CBD a medio y largo plazo, aunque de momento no se han detectado efectos secundarios remarcables, que pudieran constituir un problema para los tratamientos a largo plazo.