Od José Carlos Bouso
José Carlos Bouso je klinický psycholog a doktor farmakologie. Zabývá se psychofarmakologií a terapeutickými vlastnostmi entaktogenů, psychedelik a konopí. Prováděl terapeutický výzkum s MDMA, farmakologický výzkum s několika látkami rostlinného a syntetického původu a také studie dlouhodobých neuropsychologických účinků látek, jako je konopí, ayahuasca a kokain. Je autorem knihy "Qué son las drogas de síntesis" [Co jsou syntetické drogy?] a spoluautorem knihy "¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides" [Marihuana jako lék? Lékařské a terapeutické využití konopí a kanabinoidů] a "Ayahuasca y salud" [Ayahuasca a zdraví]. Jeho výzkumy byly publikovány ve vědeckých časopisech. V současné době je ředitelem vědeckých projektů ve Fundación ICEERS.
Ačkoli bylo konopí dlouho považováno za "drogu zneužívání", v posledních letech stále více studií publikovaných v biomedicínské literatuře naznačuje, že buď samotná rostlina, nebo některé její sloučeniny mohou být užitečné při léčbě závislostí. Například nedávný přehled uvádí současné důkazy o zapojení endokanabinoidního systému do modulace návykového chování a zabývá se výsledky výzkumu se zvířaty o potenciální roli některých kanabinoidů při léčbě závislosti na psychostimulanciích1. Konkrétně existují důkazy naznačující, že léčiva, která jsou agonisty receptorů CB2, mohou být užitečná při léčbě závislosti na kokainu2. Byly rovněž publikovány určité observační studie, které ukazují, že konopí může být náhradou nebezpečnějších drog, včetně alkoholu3. A konečně další nedávný přehled shrnul aktuální studie zaměřené na možné vlastnosti CBD (kanabidiolu) jako intervence při léčbě návykových poruch4. V tomto článku bude podán přehled současných důkazů pro zvažování konopí obecně, a CBD zvláště, jako možné pomoci při odvykání kouření.
Tobacco in figuresTabák v číslech
Podle zprávy, kterou v roce 2014 zveřejnila Světová zdravotnická organizace (WHO)5 , obsahuje tabákový kouř více než 7 000 chemických látek, z nichž nejméně 250 je známo jako zdraví škodlivých a nejméně 69 způsobuje rakovinu. Podle této zprávy zahrnuje spektrum zdravotních problémů, které může kouření způsobit, např: dušnost, zhoršení astmatu, infekce dýchacích cest, rakovina (hrtanu, orofaryngu, jícnu, průdušnice, průdušek, plic, akutní myeloidní leukémie, žaludku, slinivky břišní, ledvin, močovodu, tlustého střeva, děložního hrdla a močového měchýře), ischemickou chorobu srdeční, srdeční infarkt, mozkovou mrtvici, chronickou obstrukční plicní nemoc, osteoporózu, slepotu, šedý zákal, parodontitidu, aneurysma aorty, aterosklerotické onemocnění periferních cév, zlomeniny kyčlí, neplodnost a impotenci.
Podle jiné studie WHO je tabák stále hlavní příčinou úmrtí na světě, které lze předcházet, a každoročně zabíjí přibližně 6 milionů lidí a způsobuje ekonomické ztráty odhadované na více než půl bilionu dolarů6. Z poslední zprávy Globálního systému dohledu nad tabákem, který shromažďuje údaje z 22 zemí představujících téměř 60 % světové populace, vyplývá, že v těchto zemích je přibližně 1 300 milionů kuřáků, z nichž 205 milionů se v posledních 12 měsících pokusilo přestat kouřit7. Podle Americké onkologické společnosti je pouze 4-7 % lidí schopno přestat kouřit při jakémkoli pokusu bez léků nebo jiné pomoci, zatímco přibližně 25 % kuřáků užívajících léky se podaří zůstat bez kouření déle než 6 měsíců. Psychologické poradenství a jiné druhy emocionální podpory mohou zvýšit úspěšnost kouření více než samotné léky8.
Závislost na nikotinu nebo návyk na tabák?
Ačkoli se zdá, že uznávanou teorií o drogové závislosti je, že jde o chronické, často recidivující onemocnění mozku, které způsobuje nutkavé vyhledávání a užívání drog, což způsobuje zhoršení kontroly nad konzumací navzdory škodlivým důsledkům pro závislého jedince i jeho okolí9 , stále větší počet odborníků začíná tento pohled na závislost jako na onemocnění mozku zpochybňovat10. Nejméně dvě studie zjistily, že procento lidí, kteří se ze své závislosti v průběhu života vyléčí, je téměř ve všech případech vyšší než 80 %11. Výsledky těchto studií také ukazují, že závislost na tabáku je jednou z forem závislosti s nejnižší mírou odvykání.
Jedním z těchto důvodů může být míra, do jaké konvenční moudrost v naší společnosti přisuzuje závislost na tabáku farmakologickým účinkům nikotinu. Jestliže přisuzování závislosti užívané látce je problémem pro pochopení drogové závislosti obecně, v případě závislosti na tabáku se stává obzvláště paradigmatickým. Problémem drogové závislosti obecně, a závislosti na tabáku zvláště, je, jak jsme již vysvětlili, že problém bývá přisuzován poruše mozku způsobené farmakologickou látkou, zatímco základem veškerého návykového chování je ve skutečnosti zavedený návyk. A tento návyk se vytváří ani ne tak na základě účinků samotné látky, jako spíše na základě chování spojeného s vyhledáváním a konzumací látky. A právě tyto návyky jako formy chování se obtížně napravují. V konkrétním případě nikotinu je skutečně velmi obtížné vycvičit zvířecí modely k závislosti na této látce. A jak jsme viděli, míra odvykání od tabáku pomocí farmakologických prostředků (včetně náplastí, žvýkaček a jiných farmaceutických přípravků na bázi nikotinu) je znepokojivě nízká12. Ze všech důvodů, proč se tabák pro tolik lidí ukazuje jako návykový, je tedy skutečnost, že obsahuje nikotin, pravděpodobně nejméně významná. Právě skutečnost, že se jedná o návyk, který se zpravidla vytváří dlouhodobě - ve většině případů po dobu několika let -, způsobuje, že je tak obtížné jej napravit. Jako lidé si své každodenní chování vytváříme pomocí návyků, a čím je návyk zakořeněnější, tím obtížněji se mění. To platí tím spíše, pokud je návyk - jako v případě tabáku - tak všestranný, že se mu člověk může oddávat při živém rozhovoru, ve stavu deprese nebo při čekání na autobus - zkrátka téměř ve všech aspektech svého života, kromě spánku. Tato všestrannost a zobecnění činí návyk na kouření obzvláště obtížně napravitelným.
Vapování konopí jako alternativa ke kouření tabáku
Vzhledem k tomu, že si uživatelé konopí stále více uvědomují zdravotní rizika kouření, snaží se někteří z nich nahradit kouření konopí (při kterém dochází ke spalování) vapováním (při kterém nedochází). Je totiž dobře známo, že rizika kouření vyplývají právě ze spalování vykouřeného materiálu, nikoli z vykouřených produktů. Přesto průzkumy o preferovaných způsobech konzumace ukazují, že obrovská většina (více než 90 %) uživatelů konopí stále dává přednost kouření, i když uznávají, že vapování je nejúčinnějším způsobem snižování škod13. Dokonce i ve státech, jako je Kalifornie, jejichž občané jsou proslulí svým uctíváním zdravého životního stylu, je preferovaným způsobem konzumace konopí ve výdejnách léčebné marihuany kouření (86,1 % dotázaných), daleko před vapingem (používá ho 21,8 %)14 . Tyto výsledky mohou být poněkud zkresleny skutečností, že tolik dotázaných začínalo jako konzumenti tabáku, kteří když následně začali užívat konopí, dávali přednost také jeho kouření. Je také dobře známo, že mnoho spotřebitelů dokáže přestat kouřit nejen "jointy", ale i tabák, když začnou konopí vapovat. Hindocha et al. v nedávném dopise pro časopis Addiction uvedli řadu příkladů, kdy je vapování konopí doprovázeno snížením spotřeby tabáku. Podle těchto výzkumníků: " by mohl existovat důvod k optimismu, pokud jde o potenciál vaporizérů. Pokud vaporizéry dokážou snížit souběžné užívání konopí a tabáku, výsledkem by mohlo být snížení užívání tabáku/závislosti na tabáku mezi uživateli konopí a následné snížení škodlivých účinků spojených s konopím. Pokud se totiž vapování konopí stane v budoucnu běžnou záležitostí, další generace uživatelů konopí by nemusela být nikotinu nebo tabáku vůbec vystavena"15.
Využití CBD při léčbě návyku na tabák
CBD je v módě. Zatímco v 90. letech 20. století se semenářské společnosti předháněly v získávání odrůd s největším obsahem THC, nyní soutěží o odrůdy více narkotické - jinými slovy o ty s nejvyšším obsahem CBD. Důvod této změny neznáme: zda se spotřebitelé konopí nabažili tak silného opojení (koncentrace THC v nizozemské marihuaně od roku 2005 klesá o 0,22 % ročně16), zda je to důsledek marketingových kampaní průmyslu, který CBD přisuzuje léčivé účinky konopí, zda to prostě odráží trh, na němž spotřebitelé chtějí pestrý produkt nabízející různé zážitky podle toho, co v danou chvíli hledají, nebo zda jde o kombinaci všech těchto faktorů, či dokonce o nějaký jiný důvod. Jedním z dalších možných důvodů je móda CBD olejů, které - ačkoli to etikety neuvádějí - obsahují také dostatečné množství THC, které může způsobit pozitivní test spotřebitele při silničním testu ze slin. Navíc je legálnost těchto olejů z důvodů, které zde nebudeme rozebírat, značně pochybná.
Způsob, jakým CBD působí na endokanabinoidní systém, není dosud zcela objasněn. Některé články totiž pojednávají o mechanismech účinku, které jiné zcela ignorují, a naopak. Nechám proto na čtenářích, aby si mechanismus účinku CBD vyhledali sami. Výše citovaný nedávný přehled o možné roli CBD jako léku proti závislostem17 po zhodnocení tohoto mechanismu účinku dochází k závěru, že "CBD je spojován s mnoha nervovými okruhy, které se podílejí na získávání závislosti a následném chování při vyhledávání drog, což z něj činí zajímavého kandidáta na farmakologickou léčbu poruch způsobených užíváním návykových látek".
Pouze jedna studie zkoumala roli CBD jako léčby závislosti na kouření tabáku. V pilotní klinické studii byla porovnávána účinnost CBD oproti placebu při léčbě závislosti na tabáku. (Pilotní studie je studie s malým počtem subjektů, která slouží k ověření pracovní hypotézy předtím, než se přejde k většímu, a tedy ekonomicky nákladnějšímu vzorku). Byla dvojitě zaslepená (výzkumníci ani subjekty nevěděli, kdo jakou léčbu dostává), randomizovaná (pacientům byla náhodně přidělena jedna nebo druhá léčba) a kontrolovaná placebem (účinný léčivý přípravek byl porovnáván s neúčinným). Bylo vybráno 24 osob, které kouřily více než 10 cigaret denně a dostaly inhalátor, který měly použít, kdykoli pocítily nutkání kouřit. Dvanáct subjektů (6 žen) obdrželo inhalátor s obsahem CBD a dalších dvanáct (6 žen) obdrželo inhalátor s placebem. Léčba trvala jeden týden. Během této doby si denně zaznamenávali svou touhu po tabáku a úzkost. Kontrolní rozhovor byl proveden 21 dní po léčbě. Po týdnu léčby klesla spotřeba cigaret ve skupině s CBD o 40 %, což je významný rozdíl oproti skupině s placebem, ale tyto rozdíly se po 21 dnech neudržely. Obě skupiny hlásily stejné snížení chuti na cigaretu a úzkosti po dobu 7 dní trvání léčby, ale opět se do 21. dne vrátily k původním podmínkám. Autoři došli k závěru: "Předběžné údaje zde prezentované naznačují, že CBD může být účinná při snižování užívání cigaret u kuřáků tabáku, nicméně k posouzení důsledků těchto zjištění jsou zapotřebí rozsáhlejší studie s delším sledováním. Tato zjištění doplňují narůstající literaturu, která zdůrazňuje význam endokanabinoidního systému v závislosti na nikotinu"18.
Autoři studie ve svém článku nabízejí řadu vysvětlení založených na účincích CBD na endokanabinoidní systém, která by mohla výsledky vysvětlit. Patří mezi ně působení CBD na receptory CB1 (jako slabého reverzního agonisty) a jeho vlastnosti jako inhibitoru enzymu, který rozkládá anandamid (FAAH). Tyto účinky mohou souviset se snížením povzbuzujících vlastností nikotinu. Nabízejí se také určité spekulace o psychologických příčinách, jako je možné působení CBD při snižování pozornosti na kontextové podněty, které se mohou podílet na udržování konzumace nikotinu.
Existují však pochybnosti, které je třeba ještě objasnit. Jak bylo vysvětleno, v této studii klesla hlášená touha po tabáku ve stejné míře ve skupinách užívajících CBD i placebo, stejně jako úroveň úzkosti. Tyto výsledky byly zjišťovány jednou denně, nikoli však po použití inhalátoru v reakci na touhu vykouřit si cigaretu. Je možné, že placebo je obecně schopno snížit touhu po konzumaci a úzkost, protože skóre se normalizovalo do 21denního následného hodnocení, kdy ani jedna skupina přístroj nepoužívala. Možná by CBD tím, že působí jako anxiolytikum19 , mohlo být náhradní léčbou pro postupné odvykání kouření, a to díky tomu, že subjekt není tak úzkostný. Tato studie nehodnotila možný anxiolytický účinek po inhalacích. Nicméně tato pilotní studie poskytuje další důkazy o tom, že závislost na tabáku je spíše návyk než farmakologický účinek nikotinu. Pokud by závislost na tabáku byla záležitostí závislosti na nikotinu, po týdnu, kdy již touha po konzumaci zmizela a kdy se počet cigaret -a tedy i nikotinu- výrazně snížil, by nebyl důvod, aby se znovu objevily abstinenční příznaky, které by subjekty přiměly znovu začít kouřit tabák. A konečně, jak jsme viděli v předchozí části, mnoho lidí přestane kouřit, když začne vapovat. Je tedy možné, že konopí a/nebo CBD inhalované jiným způsobem než kouřením by mohly být užitečné pro osoby, které chtějí přestat kouřit. Jak Morgan a spol. uzavírají, v tomto ohledu je třeba provést další studie. Zdá se však jasné, že kouření je více než závislost na droze (nikotinu) návyk a jako každý návyk i jeho přerušení vyvolává úzkost. V tomto ohledu může být nahrazení tabáku vaporizovaným konopím a/nebo CBD užitečným náhradním opatřením, ačkoli to vyžaduje více důkazů, než to bude možné potvrdit.
1. Olière S, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D. 2013. Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction. Front Psychiatry. 4:109. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00109.
2. Morales M, Bonci A. 2012. Getting to the core of addiction: Hooking CB2 receptor into drug abuse? Nat Med. 18(4):504-5. doi: 10.1038/nm.2722.
3. For example: Reiman A 2009. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs. Harm Reduction Journal. 6:35. doi: 10.1186/1477-7517-6-35; Lucas P, Walsh Z, Crosby K, Callaway R, Belle-Isle L, Kay R, Capler R, Holtzman S. 2015. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors. Drug Alcohol Rev. doi: 10.1111/dar.12323.
4. Prud'homme M, Cata R, Jutras-Aswad D. 2015. Cannabidiol as an intervention for addictive behaviors: A Systematic review of the evidence. Subst Abuse. 9:33-8. doi: 10.4137/SART.S25081.
5. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112833/1/9789241506939_eng.pdf
6. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85381/1/WHO_NMH_PND_13.2_eng.pdf
7. http://gatsatlas.org/ - section_read
8. http://www.cancer.org/healthy/stayawayfromtobacco/guidetoquittingsmoking/guide-to-quitting-smoking-success-rates
9. https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/understanding-drug-abuse-addiction
10. A resounding evidence-based critique of the disease model in addiction (in Spanish) can be found at https://www.researchgate.net/publication/282211489_Que_es_y_que_no_es_la_adiccion_Evidencia_cientifica_disponible; http://www.peele.net/lib/truth_1.html; for another less comprehensive but equally categorical critique in English, see: http://www.peele.net/lib/truth_1.html
11. Lopez-Quintero, C., Hasin, D. S., de los Cobos, J. P., Pines, A., Wang, S., Grant, B. F., Blanco, C. 2011. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Addiction, 106(3), 657-669; doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x; Heyman, G. M. 2013. Quitting drugs: quantitative and qualitative features. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 29-59. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032511-143041.
12. Readers interested in this specific aspect may like to read A critique of nicotine addiction, by psychologists Hanan Frenk and Reuven Dar: https://www.gwern.net/docs/nicotine/2002-frenkdar.pdf or any subsequent texts by the same authors, some of which can be easily found on the Internet.
13. The High-Way Code—Cannabis. http://www.globaldrugsurvey.com/wp-content/uploads/2014/04/High-Way-Code_Cannabis1.pdf.
14. Reinarman C, Nunberg H, Lanthier F, Heddleston TJ. 2011. Who are medical marijuana patients? Population characteristics from nine California assessment clinics. Psychoactive Drugs. 43(2):128-35. https://goo.gl/2s6lxy.
15. Hindocha C, Freeman TP, Winstock AR, Lynskey MT. 2016. Vaping cannabis (marijuana) has the potential to reduce tobacco smoking in cannabis users. Addiction. 111(2):375. doi: 10.1111/add.13190.
16. Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM. Potency trends of Δ9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005-15. 2015. Addiction. 110(12):1941-50. doi: 10.1111/add.13082.
17. See Note 4.
18. Morgan CJ, Das RK, Joye A, Curran HV, Kamboj SK. 2013. Cannabidiol reduces cigarette consumption in tobacco smokers: preliminary findings. Addict Behav. 38(9):2433-6. http://goo.gl/NPvsMm.
19. Martin-Santos R, Crippa JA, Batalla A, Bhattacharyya S, Atakan Z, Borgwardt S, Allen P, Seal M, Langohr K, Farré M, Zuardi AW, McGuire PK. 2012. Acute effects of a single, oral dose of d9-tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) administration in healthy volunteers. Curr Pharm Des. 18(32):4966-79.
