Od Javier Pedraza
Javier Pedraza Valiente se narodil v roce 1978. V roce 2002 vystudoval medicínu a chirurgii na univerzitě v Extremaduře a v roce 2006 se specializoval na rodinné a komunitní lékařství. Od roku 1998 se zajímal zejména o klinický potenciál endokanabinoidního systému a začal se v této oblasti vzdělávat.
V roce 2002 se stal členem Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC) a v roce 2003 členem International Association for Cannabinoid Medicines (IACM).
Pracoval jako redaktor lékařské rubriky časopisu "Cáñamo" a vedl terapeutické kanceláře Federací konopných asociací Extremadury, Katalánska a Madridu (FACEX, FEDCAC a MADFAC).
Byl viceprezidentem Observatorio Español de Cannabis Medicinal (OECM). Nyní je mluvčím Observatoria a zasedá v jeho správní radě. V současné době je prezidentem Sociedad Iberoamericana de Medicina Cannábica (SIBEMEC).
Pokud existuje nějaká oblast lékařské praxe s kanabinoidy, která vyvolává nejvíce pochybností jak u lékařů, tak u pacientů a jejich rodin, pak je to určitě celá problematika dávkování.
Množství, které má být podáno jakékoli drogy, se obvykle vypočítává na základě hmotnosti pacienta. Při výpočtu skutečné dávky se obvykle berou v úvahu následující faktory:
- V případě dětí v dětském věku je to maximální nebo minimální množství (obvykle vyjádřené v miligramech), které má být podáno na kilogram tělesné hmotnosti, a to buď v každé jednotlivé dávce (mg/kg/dávka), nebo v průběhu 24 hodin (mg/kg/den);
- v případě dospělých standardizovaná dávka pro pacienta vážícího 70 kg (ta se může mírně lišit v závislosti na skutečné hmotnosti jedince nebo na dávkovacím schématu - např. ibuprofen může být podáván v dávkách 400 mg každých 8 hodin nebo 600 mg každých 12 hodin, což v obou případech dává celkovou denní dávku 1200 mg).
Např. individuální dávka paracetamolu pro dítě se pohybuje v rozmezí od 10 do 15 mg/kg až po stanovené maximum 80 mg/kg/den. V tomto případě je 10 mg/kg minimální individuální dávka; 15 mg/kg (podle některých protokolů 20 mg/kg) je maximální individuální dávka a 80 mg/kg je maximální denní dávka, tj. nejvyšší dávka, kterou lze dítěti podat během 24 hodin. U dospělých byly donedávna běžné individuální dávky 500 mg, i když již několik let je normou 1000 mg (1 gram) paracetamolu, přičemž maximální denní dávka je 4 g.
Všechny tyto parametry, které se v medicíně běžně používají, byly stanoveny na základě dlouholetého farmakologického výzkumu a stejně dlouhého období klinické praxe. Stejný systém platí pro naprostou většinu dnes používaných léčivých přípravků: u dětí se použité dávky odvíjejí od hmotnosti jedince, u dospělých se jedná o standardizovanou dávku.
Nic z toho však neplatí při použití konopí pro léčebné účely. Rád bych se proto podělil o několik tipů, které mohou čtenářům pomoci pochopit složitost standardizovaného dávkování v případě konopí.
Dávkování v případě THC jako jediné účinné látky není stejné jako v případě konopí
Od doby, kdy byly provedeny první pokusy s THC na lidech, se velká většina provedených studií s použitím dokonale kvantifikovaných dávek kanabinoidů týkala izolovaného THC. Farmaceutický přípravek izolované molekuly THC se nazývá Dronabinol a prodává se pod názvem Marinol®. Výsledky studií s tímto lékem byly z hlediska jeho účinnosti poněkud neuspokojivé. Navíc se ukázalo, že má značné vedlejší účinky, zejména na psychické úrovni; to je logické, protože THC je lépe snášen, když je doprovázen dalšími kanabinoidy, než když se používá v monoterapii jako samostatná molekula. Počáteční dávky používané v těchto studiích se obvykle pohybují od 2,5 mg do 10 mg (někdy až 20 mg) THC v jedné dávce, v závislosti na cíli výzkumu. Dávka 2,5 mg se obvykle používá u starších osob a dětí - i když je překvapivé, že děti mají větší toleranci k psychoaktivním účinkům konopí než dospělí. To lze vysvětlit nižší hustotou receptorů CB1 v nezralých mozcích ve srovnání s mozky dospělých (Franjo Grothemner).
Situace v reálné klinické praxi je však zcela odlišná; Marinol® (THC) se používá v nepatrném poměru ve srovnání s jeho rostlinnou formou, Sativexem®, nebo jedlým konopím.
Ze stejných důvodů se dnes mnohem vzácněji než jiné dostupnější, cenově dostupnější a především účinnější zdroje kanabinoidů používá Nabilon (obchodní název Cesamet®), syntetický derivát, který je desetkrát účinnější než THC.
Dávkování jediného léku farmaceutické kvality získaného z rostliny se značně liší.
Po přípravcích Marinol a Cesamet zde najdeme Sativex®, sublinguální sprej. Každý sprej dodává do ústní sliznice dávku 2,7 mg THC s 2,5 mg CBD. Průměrná dávka v klinických studiích s pacienty s roztroušenou sklerózou je osm sprejů (vdechnutí) denně (21,6 mg THC a 20 mg CBD denně). Dávky vyšší než 12 střiků denně (32,4 mg THC a 30 mg CBD denně) se však nedoporučují. Ačkoli se doporučuje aplikovat přípravek ve dvou dávkách (jedna ráno a druhá večer), podle tabulek na webových stránkách Španělské agentury pro léčiva a zdravotnické výrobky nejsou dávky nikdy stejné, přičemž na noc se vždy podává vyšší dávka než ráno. Vezmeme-li v úvahu, že THC má jinou míru biologické dostupnosti než CBD, musíme dojít k závěru, že z farmakologického hlediska není Sativex srovnatelný s jinými běžně užívanými léky.
Jako příklad rozdílné míry biologické dostupnosti THC a CBD lze uvést, že některým dětem s farmakorezistentními formami epilepsie se daří udržovat dostatečnou hladinu CBD v krvi, aby zvládly příznaky po dobu 24 hodin, a to pouze jednou dávkou denně. V případě THC však pacienti s rakovinou potřebují k dosažení stejného stupně kontroly příznaků dvě dávky denně kapslí vyvinutých v Izraeli, které obsahují formuli, jež mění THC na drogu s "prodlouženým uvolňováním".
Konopí není jedna jediná molekula, ale mnoho molekul.
Léčivé konopí je látka s mnohostranným terapeutickým potenciálem, protože různé kombinace kanabinoidů a terpenoidů vytvářejí produkty, které jsou vhodnější pro tu či onu patologii. Některé odrůdy jsou tak ideální pro léčbu problémů s nespavostí nebo úzkostí, zatímco jiné mají silný euforizující a antidepresivní účinek. Tato variabilita účinků není způsobena pouze různou kombinací kanabinoidů; závisí také na tom, jak jsou kanabinoidy kombinovány s různými terpenoidy v jednotlivých odrůdách. Vzhledem ke všem těmto možným kombinacím kanabinoidů a terpenoidů by se na léčebné konopí nemělo pohlížet jako na jediný typ "léku", jako je například paracetamol.
V tom spočívá hlavní problém dávkování konopí...... 5 mg THC podaných pomocí čisté odrůdy Sativa s vysokou koncentrací terpenoidu limonenu nikdy nebude mít stejné účinky jako 5 mg THC podaných pomocí čisté odrůdy Indica s vysokou koncentrací pinenu. Konopí proto nelze dávkovat jako jiná léčiva. Aby to bylo ještě komplikovanější, je třeba vzít v úvahu také genetickou variabilitu každého jednotlivého pacienta; stejných 5 mg jakékoli odrůdy bude mít u dvou různých jedinců různé účinky, i když se jedná o naprosto stejný přípravek.
Všechny tyto překážky, které vznikají při určování dávkování konopí, lze vyřešit pouze jediným způsobem.
Individualizace léčby
Individualizovaná léčba znamená podat každému pacientovi dávku, která nejlépe odpovídá jeho potížím a která bude záviset na jednotlivci (předchozí zkušenosti s konopím, případné souběžně užívané léky, typ metabolizátoru pro THC...), použitém produktu (poměr THC a CBD, obsah terpenoidů, poměr sativy a indiky atd.) a způsobu podání (orální, sublingvální, sprej atd.).
Protokol pro určení správné dávky pro každého jednotlivce však bude vždy stejný: začněte s nízkou dávkou a postupně ji zvyšujte, dokud nenajdete dávku, která zlepší individuální příznaky a zároveň nezintenzivní vedlejší účinky do té míry, že by omezovaly terapeutické dodržování léčby - jinými slovy dávku, která nabízí nejúčinnější rovnováhu mezi zlepšením příznaků a intenzitou vedlejších účinků. Je důležité věnovat nalezení této rovnováhy dostatek času. Pokud se dávka zvyšuje příliš rychle, může způsobit nežádoucí účinky, které povedou k tomu, že pacient léčbu odmítne. Na druhou stranu, pokud je zvyšována příliš pomalu, může pacienta od léčby odradit její zjevná neúčinnost.
Závěrem lze říci, že léčba konopím bude vždy vyžadovat individuální dávkování pro každého pacienta. Léčba by měla začínat nízkou dávkou a měla by být postupně a vhodným tempem zvyšována, dokud nebude nalezena optimální dávka pro každého konkrétního jedince. Ta bude spočívat v nalezení rovnováhy mezi zlepšením příznaků a tolerancí pacienta vůči vedlejším účinkům. Bude také do značné míry záviset na typu přípravku i na způsobu podání.
