Způsoby podání a produkty z konopí pro léčebné účely

Jediným konopným léčivým přípravkem schváleným ve Španělsku, který je hrazen z prostředků sociálního zabezpečení, je Sativex®, sprej k aplikaci do ústní sliznice, který obsahuje alkoholový extrakt z rostliny Cannabis sativa s poměrem hlavních účinných látek [Δ9- tetrahydrokanabiolu (THC) a kanabidiolu (CBD) 1:1]. Tento léčivý přípravek mohou na lékařský předpis bezplatně získat pouze pacienti, kteří trpí roztroušenou sklerózou, a to pouze k léčbě spasticity spojené s jejich patologií a pouze v případě, že nereagovali na jinou léčbu. Realita léčebného využití konopí v naší zemi je však velmi odlišná. Tisíce pacientů s velmi odlišnými patologiemi užívají různé přípravky z těchto látek, aby zmírnili své příznaky a zlepšili kvalitu života. Tento článek poskytne přehled přípravků a nejčastějších způsobů podání a vědecky důkladně vysvětlí výhody a nevýhody každého z nich, aby pacienti, kteří je užívají, i ti, kteří tak učiní v budoucnu, věděli, které možnosti jsou v jednotlivých případech nejvhodnější.

Farmakokinetické úvahy

Při výběru optimálního přípravku a způsobu podání k léčbě určitého symptomu nebo patologie musíme mít na paměti jeho farmakokinetické vlastnosti, nebo jinými slovy, jak se účinné látky uvolňují, jakmile přípravek vpravíme do těla, jak se vstřebávají, jak jsou distribuovány po těle, jak jsou inaktivovány a vylučovány. S farmakokinetikou úzce souvisí pojem biologická dostupnost, který udává procento účinné látky, jež se dostane do krevního oběhu, což je systém pro transport živin, kyslíku, léčiv atd. v našem těle. Všechny tyto otázky určí odpovědi na tři otázky, které by si pacienti měli klást při výběru přípravku a způsobu podání: kolik kanabinoidu se do mého těla dostane, za jak dlouho pocítím účinky a jak dlouho budou trvat.

Produkty, které uživatelé léčebného konopí nejčastěji používají.

Existuje široká škála produktů z konopí, které pacienti používají k terapeutickým účelům. Patří mezi ně velmi málo léků schválených severoamerickými a evropskými regulačními orgány: Marinol® (dronabinol) a Cesamet® (nabilon): syntetické analogy THC ve formě kapslí; výše zmíněný Sativex® (nabiximol) a Epidiolex®: V tomto případě se jedná o čistý CBD extrahovaný z rostliny, který je prezentován ve formě sirupu. Přístup k těmto lékům je velmi omezený, a to jak z klinických důvodů (nedostatek studií, které by analyzovaly účinnost u mnoha patologických stavů), tak z ekonomických důvodů (ceny jsou v některých případech přemrštěné) a z právních důvodů (užívání těchto přípravků není povoleno v naprosté většině zemí světa). Kromě toho mají tyto léky farmakologická omezení: velmi úzké terapeutické okno v případě čistých sloučenin, pevný poměr THC:CBD v případě Sativexu a pomalou farmakokinetiku u všech z nich. Ze všech těchto důvodů se pacienti obracejí k alternativním přípravkům. Nejčastěji se používají sušené květy, extrakty, oleje a tinktury. V poslední době se rozšiřuje používání krémů, jedlých produktů, čípků a šťáv.

Koncentrovanější produkty z konopí se obecně nazývají extrakty nebo pryskyřice a vzhledem k hydrofobní povaze kanabinoidů se získávají pomocí organických rozpouštědel (hexan, butan, aceton, benzen, izopropanol, etanol atd.). Je důležité si uvědomit, že většina rozpouštědel tohoto typu je pro organismus velmi toxická a že pacienti by se měli zdržet používání výrobků, které je obsahují, a to i v malém množství. Nejméně toxickým rozpouštědlem pro přípravu těchto výrobků je ethylalkohol (etanol), certifikovaný pro potravinářské účely. V poslední době se objevily konopné produkty získané extrakcí pomocí nadkritických kapalin, konkrétně oxidu uhličitého (CO₂). Tento proces je účinnější a rychlejší než extrakce organickými rozpouštědly a nezanechává v konečných produktech toxická rezidua. Jeho hlavní nevýhodou je prozatím vysoká cena.

Dalšími produkty z konopí, které pacienti nejčastěji používají, jsou oleje. Jedná se o přípravky méně koncentrované než pryskyřice nebo extrakty, neboť se získávají ředěním v rostlinných olejích nebo macerací surové rostliny v rostlinných olejích (za studena nebo za tepla). Nejčastěji používanými oleji jsou olivový, sezamový, kokosový a konopný olej.

Pokud se ředění provádí v alkoholu, nazývají se výrobky tinktury. Ty se hojně používaly po celém světě v době, kdy bylo léčebné užívání konopí legální, ale v současnosti nejsou rozšířené kvůli škodlivosti a nepohodlí, které trvalá konzumace alkoholu představuje, a také kvůli obtížné standardizaci, protože etanol je velmi těkavé rozpouštědlo.

Z konopí se vyrábějí produkty jak z pryskyřice, tak z oleje, jejichž užívání mezi pacienty roste, včetně potravin (bonbony, žvýkačky, houbičky, másla atd.), lokálních krémů nebo čípků.

Způsoby podávání konopných produktů.

Inhalace. Konzumace konopí ve formě cigaret je nejrozšířenější mezi rekreačními uživateli a patří k nejoblíbenějším také mezi terapeutickými uživateli. Této formě konzumace je však třeba se vyhnout, protože je spojena s nežádoucími účinky, jako je chronický kašel, bronchitida a především vdechování toxických produktů spalování (mimo jiné oxidu uhelnatého, dehtu nebo čpavku). Velmi podobným způsobem konzumace konopí, pokud jde o dobu nástupu, rozsah a trvání účinků, je inhalace pomocí vaporizérů. Tyto přístroje zahřívají konopné produkty na teplotu, při níž dochází k dekarboxylaci kanabinoidů, avšak bez dosažení bodu hoření, při němž vznikají toxické vedlejší produkty vznikající při pyrolýze. Díky této metodě dosahují kanabinoidy maximální koncentrace v krvi a mozku již několik minut po konzumaci, což představuje dvě důležité výhody ve srovnání s jinými formami podání: jednak je terapeutický přínos téměř okamžitý, což je velmi užitečné při akutních krizích u některých patologických stavů (vrcholy bolesti, nevolnost, propuknutí zánětlivých střevních onemocnění atd.); a jednak rychlost účinku umožňuje vyhnout se epizodám předávkování. V neposlední řadě je biologická dostupnost hlavních kanabinoidů konzumovaných touto metodou velmi vysoká (kolem 25 %, i když s velkými rozdíly mezi jednotlivci).

Navzdory své užitečnosti pro určité pacienty nebo situace má inhalace konopí pomocí vaporizérů některé související nevýhody. Například množství kanabinoidů vpravených do těla je velmi proměnlivé a závisí na parametrech, jako je množství a typ konopného produktu umístěného v zařízení, teplota a doba trvání vaporizace, délka a účinnost každé inhalace atd. Účinky kanabinoidů navíc nejsou dlouhodobé, protože změny jejich plazmatických hladin jsou velmi rychlé, a to jak vzestupné (což může být výhodou například při akutních bolestivých krizích), tak i klesající. Inhalace tedy může být zajímavým způsobem podání při řešení akutních epizod, které vyžadují okamžitou úlevu, ale byla by nejlepší volbou pro chronickou léčbu, při níž se hledají vysoké hladiny kanabinoidů během delšího časového období a konzistence v dávkování.

Perorální/oromucosální/sublingvální podání.. Mnoho produktů z konopí, které pacienti užívají, se konzumuje perorálně, oromucosálně nebo sublingválně (Sativex®, extrakty, oleje, potraviny atd.). Ve srovnání s inhalací se účinky těmito cestami dostavují déle (0,5-6 hodin), trvají déle a při stejné použité dávce jsou méně intenzivní (protože biologická dostupnost je nižší - přibližně o 15 % - v důsledku masivní degradace, které jsou vystaveny kanabinoidní receptory v játrech, než se dostanou do krevního oběhu). Mezi perorální, sublingvální a oromucinální cestou nejsou žádné zásadní rozdíly. Tuto formu podávání využívají pacienti s chronickými onemocněními, kteří potřebují vysoké hladiny kanabinoidů ve svém těle průběžně.

Účinky jedlých produktů jsou obtížněji kontrolovatelné, pokud jde o jejich intenzitu a dobu, za kterou se projeví. To je jeden z důvodů, proč je tento způsob podání spojen s větším počtem případů předávkování. Vstřebávání je stále pomalejší než při konzumaci pryskyřic nebo čistých olejů a nižší a variabilnější biologická dostupnost mezi jednotlivci (4-12 %).

Lokální podávání.. Přestože se stále více rozšiřuje používání lokálních krémů a mastí, nebyly provedeny žádné kontrolované studie distribuce a biologické dostupnosti této cesty. Málo dostupný preklinický výzkum byl proveden s kožními náplastmi a naznačuje, že absorpce je pomalá, dlouhodobá (maximum v plazmě přibližně za hodinu a půl, přetrvává do 48 hodin) a není příliš vysoká. Přestože potenciál tohoto způsobu podání je třeba teprve prozkoumat a vzhledem k tomu, že různé složky konopí mají analgetické, protizánětlivé atd. vlastnosti, mohl by být velmi zajímavý pro léčbu bolesti nebo lokalizovaných a povrchových zánětů a kožních onemocnění (akné, lupénka, rány, bodnutí hmyzem atd.).

Rektální podání. O farmakokinetice konopí při tomto způsobu podání nebyly dosud provedeny žádné důkladné studie ani klinické či preklinické studie. Jeho užívání se však mezi pacienty šíří alarmující rychlostí. Zdá se, že jeho opodstatnění spočívá ve výpovědích mnoha z nich, kteří tvrdí, že jsou schopni užívat velmi vysoké množství THC denně (více než 1 g), aniž by pociťovali jakýkoli psychotropní účinek. Absence psychoaktivity je však velmi pravděpodobně důsledkem velmi nízké absorpce THC rektální sliznicí. Tato tkáň špatně zachycuje hydrofobní sloučeniny a kanabinoidy, včetně THC, mají tuto chemickou povahu. Ve skutečnosti byly provedeny studie, které se snažily snížit hydrofobnost THC, aby se zvýšila jeho absorpce rektální cestou. Tímto způsobem byly získány pro-formy THC (především vázané na hemisukcinát) s vyšší biologickou dostupností než perorální cestou. Je však důležité zdůraznit, že se jedná o syntetické formy odvozené od THC s neznámými biologickými účinky, a nikoli o samotný THC, který je pacientům dostupný. Z tohoto důvodu jsou potenciální aplikace přírodních produktů z konopí touto cestou podání, alespoň prozatím, velmi omezené. Za úvahu stojí jejich využití například pro lokální léčbu, při níž jsou zasaženy poslední úseky gastrointestinálního traktu, nebo v případě pacientů, kteří nemohou využít orální nebo inhalační cestu.

Kvalita konopných produktů. Je důležité pacientům připomenout, že trh s konopnými produkty je neregulovaný trh a že produkty, které konzumují, obvykle nepodléhají nejzákladnějším zdravotním kontrolám. Pacienti by měli dbát na to, aby užívali výrobky nejvyšší možné kvality, a v tomto případě pojem kvalita zahrnuje dva zásadní pojmy: znalost obsahu v účinných látkách a nepřítomnost toxických látek. Pokud jde o první z nich, je nezbytné znát alespoň množství THC a CBD obsažené v produktech, které konzumují, aby mohli systematicky podávat a byli schopni předvídat účinky po užití každé dávky. Kromě toho je třeba zajistit, aby produkty, k nimž se dostanou, neobsahovaly chemické ani biologické kontaminanty, a měli by si vybírat dodavatele, kteří zajistí, že tyto produkty pocházejí z plodin vypěstovaných na půdách a v prostředí bez těžkých kovů, pro které nebyly použity toxické pesticidy nebo hnojiva, které nebyly extrahovány zdraví škodlivými rozpouštědly a které jsou bez plísní, kvasinek a bakterií, jakož i jejich případných toxinů.

References

1. Canada H, kartograf Konopí (marihuana, marihuana) a kanabinoidy. Informace pro zdravotnické pracovníky. Kanada2013.

2. Hazekamp A, Pappas G. Samoléčba konopím. In: Konopí a konopné látky: Pertwee RG, editor. Handbook of Cannabis (Příručka o konopí). Oxford, Spojené království: Oxford University Press; 2014.

3. Huestis MA, Smith ML. Cannabinoid Pharmacokinetics and Disposition in Alternative Matrices [Farmakokinetika a dispozice kanabinoidů v alternativních matricích]. In: Zprávy z konference, která se konala v roce 2014: Pertwee RG, editor. Handbook of Cannabis (Příručka o konopí). Oxford, Spojené království: Oxford University Press; 2014.

4. Biro T, Toth BI, Hasko G, Paus R, Pacher P. The endocannabinoid system of the skin in health and disease: novel perspectives and therapeutic opportunities (Endokanabinoidní systém kůže ve zdraví a nemoci: nové perspektivy a terapeutické možnosti). Trends Pharmacol Sci. 2009;30(8):411-20.

5. Brenneisen R, Egli A, Elsohly MA, Henn V, Spiess Y. The effect of orally and rectally administered delta 9-tetrahydrocannabinol on spasticity: a pilot study with 2 patients. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(10):446-52.