Le CBD pour le traitement de la dépendance au tabac ?

Par José Carlos Bouso

José Carlos Bouso est psychologue clinicien et docteur en pharmacologie. Ses domaines d'intérêt sont la psychopharmacologie et les propriétés thérapeutiques des entactogènes, des psychédéliques et du cannabis. Il a mené des recherches thérapeutiques avec du MDMA, des recherches pharmacologiques avec plusieurs substances d'origine végétale et synthétique, et a également réalisé des études sur les effets neuropsychologiques à long terme de substances telles que le cannabis, l'ayahuasca et la cocaïne. Il est l'auteur du livre Qué son las drogas de síntesis [Qu'est-ce que les drogues synthétiques ?] et co-auteur de ¿La marihuana como medicamento ? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoïdes [La marijuana comme médicament ? Les usages médicaux et thérapeutiques du cannabis et des cannabinoïdes] et Ayahuasca y salud [Ayahuasca et santé]. Ses recherches ont été publiées dans des revues scientifiques. Il est actuellement directeur de projets scientifiques à la Fundación ICEERS.

Bien que le cannabis ait longtemps été considéré comme un stupéfiant, ces dernières années, un nombre croissant d'études publiées dans la littérature biomédicale indiquent que la plante elle-même ou certains de ses composés peuvent être utiles dans le traitement des dépendances. Par exemple, une étude récente présente des preuves actuelles de l'implication du système endocannabinoïde dans la modulation du comportement de dépendance, en examinant les résultats de recherches menées sur des animaux sur le rôle potentiel de certains cannabinoïdes dans le traitement de la dépendance aux psychostimulants1. Il existe, plus précisément, des preuves indiquant que les produits pharmaceutiques qui sont des agonistes des récepteurs CB2 peuvent être utiles dans le traitement de la dépendance à la cocaïne2. Certaines études d'observation ont également été publiées, montrant que le cannabis peut se substituer à des drogues plus dangereuses, notamment l'alcool3. Enfin, une autre revue récente a compilé les études actuelles portant sur les propriétés possibles du CBD (cannabidiol) en tant qu'intervention dans les troubles liés à la dépendance4. Le présent article passe en revue les données actuelles permettant de considérer le cannabis en général, et le CBD en particulier, comme une aide possible pour arrêter de fumer.

Quelques chiffres sur le tabac

Selon un rapport publié en 2014 par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)5, la fumée de tabac contient plus de 7 000 substances chimiques, dont au moins 250 sont connues pour être nocives pour la santé et au moins 69 sont reconnues comme cancérigènes. Selon ce rapport, l'éventail des problèmes médicaux pouvant être causés par le tabagisme comprend : essoufflement, asthme exacerbé, infections respiratoires, cancer (larynx, oropharynx, œsophage, trachée, bronches, poumon, leucémie aiguë myéloïde, estomac, pancréas, rein, uretère, côlon, col de l'utérus et vessie), maladies coronariennes, crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, maladies pulmonaires obstructives chroniques, ostéoporose, cécité, cataractes, parodontites, anévrismes de l'aorte, maladies artérielles périphériques de type athérosclérose, fractures de la hanche, stérilité et impuissance.

Selon une autre étude de l'OMS, le tabac reste la principale cause évitable de décès dans le monde, tuant environ 6 millions de personnes chaque année et causant des pertes économiques estimées à plus d'un demi-milliard de dollars6. Le dernier rapport du Système Mondial de Surveillance du Tabagisme, qui rassemble des données provenant de 22 pays représentant près de 60 % de la population mondiale, montre qu'il y a environ 1 300 millions de fumeurs dans ces pays, dont 205 millions ont tenté d'arrêter le tabac au cours des 12 derniers mois7. Selon l'American Cancer Society, seuls 4 à 7 % des personnes sont capables d'arrêter de fumer sans médicament ou autre aide, tandis qu'environ 25 % des fumeurs utilisant des médicaments parviennent à rester abstinent pendant plus de 6 mois. Les conseils psychologiques et autres types de soutien émotionnel peuvent augmenter les taux de réussite plus que les médicaments seuls8.

Dépendance à la nicotine ou tabagisme ?

Bien que la théorie acceptée sur la toxicomanie semble être qu'il s'agisse d'une maladie cérébrale chronique, souvent récurrente, qui entraîne une recherche et une consommation compulsives de drogues, provoquant une détérioration du contrôle de l'usage malgré les conséquences néfastes pour l'individu dépendant et son entourage9, un nombre toujours plus important d'experts commencent à remettre en question cette vision de la toxicomanie comme maladie du cerveau10. Au moins deux études ont montré que le pourcentage de personnes qui se libèrent de leur dépendance tout au long de leur vie est, dans presque tous les cas, supérieur à 80 %11. Les résultats de ces études indiquent également que la dépendance au tabac est l'une des formes de dépendance pour laquelle le taux de sevrage est le plus faible.

L'une de ces raisons peut être l'importance que la sagesse populaire impute généralement à la dépendance au tabac aux effets pharmacologiques de la nicotine. Si l'attribution de la dépendance à la substance utilisée est un problème pour la compréhension de la toxicomanie en général, dans le cas du tabagisme, elle devient particulièrement paradigmatique. Le problème de la toxicomanie en général, et de la dépendance au tabac en particulier, est que, comme nous l'avons expliqué, le problème tend à être attribué à un trouble du cerveau causé par un agent pharmacologique, alors qu'à la base de tout comportement de dépendance ce qui est effectivement introduit est une habitude. Et cette habitude est établie, non pas tant par les effets de la substance elle-même, que par les comportements de recherche et de consommation de cette substance. Et ce sont ces habitudes, ou comportements, qui sont difficiles à corriger. En effet, dans le cas spécifique de la nicotine, il est très difficile de former des modèles animaux à sa dépendance. Et comme nous l'avons vu, les taux de sevrage tabagique par des moyens pharmacologiques (y compris les patchs, les chewing-gums et toute autre préparation pharmaceutique à base de nicotine) sont désespérément faibles12. Par conséquent, de toutes les raisons pour lesquelles le tabac s'avère être une dépendance pour tant de personnes, le fait qu'il contienne de la nicotine est probablement la moins significative. C'est précisément le fait qu'il s'agisse d'une habitude, qui s'installe généralement sur une longue période - dans la plupart des cas sur plusieurs années - qui rend cette accoutumance si difficile à modifier. Nous autres, êtres humains, nous basons notre comportement quotidien sur des routines et plus celles-ci sont ancrées, plus il est difficile de les changer. Cela est d'autant plus vrai que l'habitude - comme dans le cas du tabac - offre une telle polyvalence que l'individu peut s'y adonner qu'il soit engagé dans une conversation animée, dans un état dépressif ou qu'il attende le bus - bref, dans presque tous les aspects de sa vie, sauf le sommeil. Cette polyvalence et cette généralisation rendent l'habitude de fumer particulièrement difficile à corriger.

Vapotage de cannabis : une alternative à la consommation de tabac

Comme les consommateurs de cannabis sont de plus en plus conscients des dangers de fumer pour la santé, certains d'entre eux tentent de remplacer le fait de fumer du cannabis (impliquant une combustion) par le vapotage (n'impliquant aucune combustion). En effet, il est bien connu que les risques du tabagisme découlent précisément de la combustion de la matière fumée, plutôt que des produits fumés. Malgré cela, les enquêtes sur les modes de consommation préférés indiquent que l'immense majorité (plus de 90 %) des consommateurs de cannabis aime toujours mieux le fumer, même s'ils admettent que le vapotage est le moyen le plus efficace de réduire sa dangerosité13. Même dans des États comme la Californie, dont les citoyens sont réputés pour leur culte des modes de vie sains, le moyen privilégié de consommer du cannabis dans les dispensaires de marijuana médicinale est de le fumer (86,1 % des personnes interrogées), loin devant le vapotage (utilisé par 21,8 %)14. Ces résultats peuvent être quelque peu faussés par le fait qu'une grande proportion des personnes interrogées ont commencé par consommer du tabac en le fumant puis ont conservé cette pratique lorsqu'ils sont passés au cannabis. Il est également bien connu que de nombreux consommateurs parviennent à arrêter de fumer non seulement des joints mais aussi du tabac lorsqu'ils commencent à vapoter du cannabis. Dans une lettre récente adressée à la revue Addiction, Hindocha et al. ont présenté une série d'exemples où le vapotage du cannabis s'accompagne d'une réduction de la consommation de tabac. Selon ces chercheurs : « Il y a peut-être lieu d'être optimiste quant au potentiel des vaporisateurs. S'ils peuvent réduire l'administration simultanée de cannabis et de tabac, le résultat pourrait être une réduction de la consommation/dépendance au tabac chez les consommateurs de cannabis et une réduction des méfaits associés au cannabis. En effet, si le vapotage du cannabis devient à l'avenir une pratique courante, la prochaine génération de consommateurs de cannabis pourrait ne jamais être exposée à la nicotine ou au tabac en premier lieu. »15

Utilisation du CBD dans le traitement du tabagisme

Le CBD est en vogue. Alors que dans les années 1990, les semenciers se battaient pour obtenir l'espèce la plus riche en THC, ils sont maintenant en concurrence pour obtenir des variétés plus narcotiques - en d'autres termes, contenant une forte teneur en CBD. Nous ignorons la raison de ce changement. Les consommateurs de cannabis se sont peut-être lassés d'un état d'euphorie aussi puissant (les concentrations de THC dans la marijuana néerlandaise ont chuté de 0,22 % par an depuis 200516). Peut-être est-ce dû aux campagnes de marketing du secteur attribuant les effets médicinaux du cannabis à la CBD. Peut-être cela reflète simplement un marché où les consommateurs veulent un produit varié offrant des expériences différentes selon ce qu'ils recherchent à un moment précis. Peut-être est-ce une combinaison de tous ces facteurs, ou même encore une autre raison. Une autre cause possible est la mode des huiles CBD qui - bien que les étiquettes n'en disent pas autant - contiennent également des quantités suffisantes de THC pour qu'un consommateur soit éventuellement testé positif lors d'un test de salive sur le bord de la route. En outre, pour des raisons que nous n'aborderons pas ici, la légalité de ces huiles est décidément douteuse.

On ne comprend pas encore entièrement la manière dont le CBD agit sur le système endocannabinoïde. En effet, certains articles traitent de mécanismes d'action que d'autres ignorent totalement, et vice versa. Je laisserai donc aux lecteurs le soin de rechercher le mécanisme d'action du CBD. Une étude récente sur le rôle possible du CBD en tant que médicament anti-dépendance, citée plus haut17, conclut, après avoir évalué ce mécanisme d'action, que : « Le CBD a été associé à de nombreux circuits neuronaux impliqués dans le développement d'une dépendance et dans les comportements de recherche de drogue qui en découlent, ce qui en fait un candidat pharmacologique intéressant pour traiter les troubles liés à la consommation de drogues. »

Une seule étude s'est penchée sur le rôle du CBD en tant que traitement de la tabacomanie. Dans une étude clinique pilote, l'efficacité du CBD au niveau du traitement de la dépendance au tabac a été comparée à celle d'un placebo. (Une étude pilote est une étude avec un petit nombre de sujets, utilisée pour tester une hypothèse de travail avant de passer à un échantillon plus important, et donc plus coûteux financièrement.) Elle a été réalisée en double aveugle (ni les chercheurs ni les sujets ne savaient quel traitement était administré à quelle personne), randomisée (les patients ont reçu l'un ou l'autre traitement au hasard) et contrôlée par placebo (le médicament actif a été comparé à un médicament inactif). Vingt-quatre sujets qui fumaient plus de 10 cigarettes par jour ont été recrutés. Ils reçurent un inhalateur à utiliser chaque fois qu'ils ressentaient l'envie de fumer. Douze sujets (dont 6 femmes) ont reçu un inhalateur contenant du CBD et les douze autres (dont 6 femmes) ont reçu un inhalateur avec un placebo. Le traitement a duré une semaine. Pendant cette période, ils ont enregistré quotidiennement leurs envies de fumer et leur anxiété. Un entretien de suivi a été mené 21 jours après le traitement. Après la semaine de traitement, la consommation de cigarettes dans le groupe CBD avait diminué de 40 %, ce qui constitue un contraste significatif avec le groupe placebo. Toutefois cet écart ne s'est pas maintenu après 21 jours. Les deux groupes ont signalé la même réduction de l'envie de fumer et de l'anxiété pendant les 7 jours qu'a duré le traitement, mais, là encore, au 21e jour, ils étaient revenus à leur état initial. Les auteurs concluent : « Les données préliminaires présentées ici suggèrent que le CBD pourrait efficacement réduire la consommation de cigarettes chez les fumeurs, mais des études à plus grande échelle, avec un suivi plus long, s'imposent pour évaluer les implications de ces résultats. Ces résultats viennent s'ajouter à une littérature croissante qui souligne l'importance du système endocannabinoïde dans la dépendance à la nicotine. »18

Dans leur article, les auteurs de l'étude fournissent une série d'explications, basées sur les effets du CBD sur le système endocannabinoïde, qui pourraient expliquer les résultats. Parmi ces explications, on peut citer l'action du CBD sur les récepteurs CB1 (en tant qu'agoniste inverse faible), et ses propriétés d'inhibiteur de l'enzyme qui décompose l'anandamide (FAAH). Ces actions peuvent être liées à une réduction des propriétés stimulantes de la nicotine. Elles permettent également quelques spéculations sur les causes psychologiques, par exemple l'action possible du CBD dans la réduction de l'attention aux indices contextuels pouvant être impliqués dans le maintien de la consommation de nicotine.

Toutefois, certains doutes restent à éclaircir. Comme expliqué, dans cette étude, l'envie de fumer, tout comme le niveau d'anxiété, a diminué dans les mêmes proportions dans les groupes CBD et placebo. Ces résultats ont été enregistrés une fois par jour, mais pas après l'utilisation de l'inhalateur en réponse au désir de fumer une cigarette. Il est possible que, de manière générale, le placebo soit capable de réduire le désir de consommation et l'anxiété, puisque lors de l'évaluation de suivi les résultats s'étaient normalisés après 21 jours, alors qu'aucun des deux groupes n'utilisait l'appareil. Peut-être que le CBD, en agissant en tant qu'anxiolytique19, pourrait représenter un traitement de substitution à l'arrêt progressif du tabac, du fait que le sujet n'est pas aussi anxieux. Cette étude n'a pas évalué l'éventuel effet anxiolytique à la suite des inhalations. Néanmoins, cette étude pilote fournit une preuve supplémentaire que la dépendance au tabac est davantage une habitude qu'un effet pharmacologique de la nicotine. Si le tabagisme était une question de dépendance à la nicotine, il n'y aurait aucune raison pour que les symptômes de sevrage réapparaissent après une semaine, alors que le désir de consommation a déjà disparu et que le nombre de cigarettes - et donc la nicotine - a été considérablement réduit, incitant ainsi les sujets à recommencer à fumer du tabac. Enfin, comme nous l'avons vu dans la section précédente, de nombreuses personnes arrêtent de fumer lorsqu'elles commencent à vapoter. Il est donc possible que le cannabis et/ou le CBD inhalés par des moyens autres que la cigarette puissent être utiles aux personnes qui veulent arrêter de fumer. Comme Morgan et ses collaborateurs le concluent, d'autres études sont nécessaires à cet égard. Ce qui semble clair, c'est que plus qu'une dépendance à une drogue (la nicotine), le tabagisme est une habitude, et comme pour toutes les habitudes, son interruption provoque de l'anxiété. Pour cela, le remplacement du tabac par du cannabis et/ou du CBD vaporisés peut être une mesure de substitution utile, bien que cela nécessite davantage de preuves avant de pouvoir être confirmé.

1. Olière S, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D. 2013. Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction. Front Psychiatry. 4:109. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00109.
2. Morales M, Bonci A. 2012. Getting to the core of addiction: Hooking CB2 receptor into drug abuse? Nat Med. 18(4):504-5. doi: 10.1038/nm.2722.
3. For example: Reiman A 2009. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs. Harm Reduction Journal. 6:35. doi: 10.1186/1477-7517-6-35; Lucas P, Walsh Z, Crosby K, Callaway R, Belle-Isle L, Kay R, Capler R, Holtzman S. 2015. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors. Drug Alcohol Rev. doi: 10.1111/dar.12323.
4. Prud'homme M, Cata R, Jutras-Aswad D. 2015. Cannabidiol as an intervention for addictive behaviors: A Systematic review of the evidence. Subst Abuse. 9:33-8. doi: 10.4137/SART.S25081.
5. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112833/1/9789241506939_eng.pdf
6. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85381/1/WHO_NMH_PND_13.2_eng.pdf
7. http://gatsatlas.org/ - section_read
8. http://www.cancer.org/healthy/stayawayfromtobacco/guidetoquittingsmoking/guide-to-quitting-smoking-success-rates
9. https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/understanding-drug-abuse-addiction
10. A resounding evidence-based critique of the disease model in addiction (in Spanish) can be found at https://www.researchgate.net/publication/282211489_Que_es_y_que_no_es_la_adiccion_Evidencia_cientifica_disponible; http://www.peele.net/lib/truth_1.html; for another less comprehensive but equally categorical critique in English, see: http://www.peele.net/lib/truth_1.html
11. Lopez-Quintero, C., Hasin, D. S., de los Cobos, J. P., Pines, A., Wang, S., Grant, B. F., Blanco, C. 2011. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Addiction, 106(3), 657-669; doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x; Heyman, G. M. 2013. Quitting drugs: quantitative and qualitative features. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 29-59. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032511-143041.
12. Readers interested in this specific aspect may like to read A critique of nicotine addiction, by psychologists Hanan Frenk and Reuven Dar: https://www.gwern.net/docs/nicotine/2002-frenkdar.pdf or any subsequent texts by the same authors, some of which can be easily found on the Internet.
13. The High-Way Code—Cannabis. http://www.globaldrugsurvey.com/wp-content/uploads/2014/04/High-Way-Code_Cannabis1.pdf.
14. Reinarman C, Nunberg H, Lanthier F, Heddleston TJ. 2011. Who are medical marijuana patients? Population characteristics from nine California assessment clinics. Psychoactive Drugs. 43(2):128-35. https://goo.gl/2s6lxy.
15. Hindocha C, Freeman TP, Winstock AR, Lynskey MT. 2016. Vaping cannabis (marijuana) has the potential to reduce tobacco smoking in cannabis users. Addiction. 111(2):375. doi: 10.1111/add.13190.
16. Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM. Potency trends of Δ9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005-15. 2015. Addiction. 110(12):1941-50. doi: 10.1111/add.13082.
17. See Note 4.
18. Morgan CJ, Das RK, Joye A, Curran HV, Kamboj SK. 2013. Cannabidiol reduces cigarette consumption in tobacco smokers: preliminary findings. Addict Behav. 38(9):2433-6. http://goo.gl/NPvsMm.
19. Martin-Santos R, Crippa JA, Batalla A, Bhattacharyya S, Atakan Z, Borgwardt S, Allen P, Seal M, Langohr K, Farré M, Zuardi AW, McGuire PK. 2012. Acute effects of a single, oral dose of d9-tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) administration in healthy volunteers. Curr Pharm Des. 18(32):4966-79.

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