Tratamiento con medicamentos cannabinoides de los pacientes con tics nerviosos y síndrome de Tourette

Por Kirsten Müller-Vahl

La doctora Kirsten R. Müller-Vahl es catedrática de psiquiatría del Departamento de Psiquiatría, Sociopsiquiatría y Psicoterapia del Hannover Medical School (HMS) en Alemania. Está especializada en neurología y psiquiatría del adulto. De 1997 a 2003 participó como becaria del gobierno alemán (beca Dorothea-Erxleben) en investigaciones científicas del síndrome de Tourette (ST). Durante los últimos 20 años ha estudiado a más de 1.500 pacientes con ST (niños y adultos) y desde 1995 es jefe del departamento para el tratamiento ambulatorio de pacientes con síndrome de Tourette. De 2012 a 2016 fue vicepresidenta de la Sociedad Europea del Estudio del Síndrome de Tourette (ESSTS). Actuó como representante por Alemania en COST BM0905 (Red Europea para el Estudio del Síndrome de Gilles de la Tourette). Es socio pleno y líder del grupo de trabajo en los programas financiados por la UE: Centro Europeo de Estudios Multicéntricos de Tics en Niños (EMTICS) y Red de Formación Interdisciplinaria para el Síndrome de Tourette (TS-EUROTRAIN ). Es miembro de la Junta de Asesoría Médica de la Asociación Estadounidense para el Tourette (TAA) y autora de las directrices para el tratamiento de TS de la Sociedad Europea para el estudio del Síndrome de Tourette (ESSTS) y la Academia Estadounidense de Neurología. Desde 1998 es miembro y 2ª presidenta de la Asociación de Medicamentos Cannabinoides (ACM). Fue miembro fundador de la Asociación Internacional de Medicamentos Cannabinoides (IACM) y, de 2007 a 2009, 1ª presidenta. Desde 2015 es vicepresidenta de la IACM.

Los trastornos por movimientos repetitivos (tics) se definen por la presencia de tics motores o vocales. Los motores son movimientos involuntarios abruptos sencillos o complejos que pueden producirse en todo el cuerpo, pero con frecuencia lo hacen en la cabeza y el rostro. Los tics vocales se caracterizan por sonidos o ruidos sencillos y sin sentido, pero también pueden ser más complejos, como en el caso de las palabras obscenas. El síndrome de Tourette (ST) es un trastorno neurológico y psiquiátrico complejo definido por la presencia de varios tics motores y al menos uno vocal.

Trastornos por movimientos repetitivos (tics nerviosos) y síndrome de Tourette

El ST es un trastorno del desarrollo nervioso y, por consiguiente, el momento de su inicio se da durante la infancia y lo más habitual es que sea entre los 6 y los 8 años. La gran mayoría de pacientes con ST, sin embargo, no solo sufre de tics motores y vocales, sino que también presenta uno o más problemas conductuales, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), las conductas obsesivo-compulsivas (TOC, por «trastornos obsesivo-compulsivos»), la ansiedad, la depresión, los ataques de rabia, las conductas autolesionantes, los trastornos del sueño o los problemas del aprendizaje o del espectro autista. Por consiguiente, muchos pacientes sufren una reducción sustancial de la calidad de vida.

Tratamiento de los pacientes con trastornos por movimientos repetitivos (tics) y síndrome de Tourette

Debido a la complejidad de la sintomatología y a los cambios en el cuadro clínico inicial con el tiempo, el tratamiento de los pacientes con ST con frecuencia constituye un reto y, hasta el momento, los tics no pueden curarse. Las estrategias de tratamiento establecidas para estos pacientes incluyen la terapia conductual o la farmacoterapia con antipsicóticos. Aunque la terapia conductual no produce acontecimientos adversos, de media solo se obtiene una mejora del 30 % en el caso de los tics. En comparación con la terapia conductual, la farmacoterapia con antipsicóticos es más eficaz y suele obtener una reducción de los tics de aproximadamente el 50 %. Sin embargo, no todos los pacientes obtienen beneficio con los medicamentos antipsicóticos y, en muchos pacientes, este tratamiento se asocia con efectos secundarios relevantes como la sedación, el aumento de peso y la disfunción sexual. Los pacientes que sufren además trastornos psiquiátricos clínicamente relevantes necesitan politerapia, dado que hasta el momento no se sabe de ningún enfoque terapéutico que no solo mejore los tics sino que también mejore las comorbilidades psiquiátricas. Por consiguiente, muchos pacientes con ST no están satisfechos con las estrategias de tratamiento de las que disponen y buscan medicamentos alternativos.

Ante esta situación, se necesitan con urgencia nuevas estrategias de tratamiento para este grupo de pacientes. Lo ideal sería que estos tratamientos nuevos (i) se asocien con menos efectos secundarios en comparación con las sustancias de las que se dispone en la actualidad, (ii) obtengan una mayor mejora (o incluso la remisión completa) de los tics, (iii) sean también eficaces en pacientes con afección intensa y resistentes a otros tratamientos y (iv) no solo mejoren los tics, sino el espectro completo de la enfermedad, incluyendo los distintos síntomas psiquiátricos, como el TDAH, los TOC y la depresión.

Medicamentos cannabinoides para pacientes con trastornos por movimientos repetitivos (tics) y síndrome de Tourette

Casos clínicos

En 1988, se sugirió por primera vez que la marihuana podría ser una opción de tratamiento alternativa para los pacientes que sufren ST. En este informe se describió a tres pacientes hombres con edades de 15, 17 y 39 años que habían experimentado una reducción de los tics motores y de la sensación de urgencia premonitoria, una mejora en las tendencias de conducta autolesionante, de la atención y de la conducta hipersexual, así como una sensación generalizada de relajación, cuando fumaban marihuana. No se produjo ningún efecto secundario y el efecto del tratamiento se mantuvo estable con el tiempo y no se redujo. Desde este informe inicial, se ha publicado una pequeña cantidad de estudios de caso en los que se describen los efectos beneficiosos de la marihuana, así como de otros medicamentos cannabinoides, en los pacientes con ST. No se dispone de informes acerca de efectos secundarios graves ni de adicción a la marihuana. En la mayoría de estos estudios de caso, los autores notifican efectos beneficiosos en los tics y en los síntomas psiquiátricos. En muchos de los pacientes, podría detenerse el uso de farmacoterapia con otras sustancias (como los antipsicóticos para el tratamiento de los tics, el metilfenidato para el tratamiento del TDAH o los antidepresivos para el tratamiento de la depresión, de la ansiedad y de los TOC).

Estudios retrospectivos de la marihuana

En 1998, se realizó una encuesta en Alemania en pacientes con ST en la que se exploraban la frecuencia y el efecto del uso (ilegal) de marihuana. De 64 pacientes entrevistados, 17 (27 %) notificaron usar marihuana y, de ellos, 14 (82 %) informaron de que creían que la marihuana mejoraba sus tics y urgencias premonitorias, así como sus síntomas conductuales, como el TOC y el TDAH.

En línea con estos datos, hace poco un grupo de investigadores de Canadá notificó los resultados de una evaluación retrospectiva sobre la efectividad y la tolerabilidad de la marihuana en 19 adultos con ST. De media, hallaron una reducción de los tics del 60 %, el 95 % de los pacientes obtuvo una puntuación de al menos «mucha mejora» y en varios pacientes, además, se notificó mejora de los problemas psiquiátricos. La marihuana se toleró, en general, bien, y solo se produjeron efectos secundarios leves tales como la reducción de la concentración, de la motivación y de la memoria a corto plazo, ansiedad, aumento del apetito, sedación y sequedad en ojos y boca.

En un estudio retrospectivo se analizaron los datos de 98 pacientes con ST (media de la edad = 28,2 años [+13,7]) que recibieron tratamiento con distintos medicamentos cannabinoides en nuestro centro ambulatorio especializado en Tourette en la Facultad de Medicina de Hanover (Hanover, Alemania) (datos no publicados). La mayoría de nuestros pacientes usaba marihuana ilegal (de distintas fuentes, 71 %) para el tratamiento del ST. Solo el 37 % de los pacientes recibió tratamiento con tetrahidrocannabinol (THC, dronabinol, el ingrediente más psicoactivo en la marihuana), un 32 % recibió tratamiento con nabiximoles (Sativex®, un extracto de marihuana con UNA cantidad de THC y de cannabidiol [CBD]) estándar en relación 1:1) y un 22 % obtuvo acceso a marihuana medicinal (estandarizada) de una farmacia. El elevado porcentaje del uso de marihuana ilegal (en comparación con el bajo porcentaje de tratamientos con marihuana medicinal) se debe a que, en Alemania, la legislación nacional cambió solo en marzo de 2017 y únicamente desde entonces pueden los médicos recetar marihuana con fines medicinales. Antes de esa fecha, el tratamiento con marihuana médica estaba restringido a un pequeño grupo de pacientes que habían obtenido permiso especial de la agencia federal del opio alemana. Sin embargo, cuando se preguntó a los pacientes acerca del tipo preferido de medicamento cannabinoide (si estaba disponible), 2/3 de los pacientes respondieron que preferirían marihuana medicinal inhalada (de una farmacia) en lugar de medicamentos cannabinoides. En línea con esta preferencia entre las distintas opciones, se notificó que la marihuana medicinal era más eficaz en la reducción de los tics que otros medicamentos cannabinoides (en orden descendiente): en el 100 % (n = 21) de los pacientes que usaron marihuana medicinal, en el 90 % (n = 67) en los que usaban marihuana ilegal, en el 77 % (n = 35) de los pacientes que usaban THC (dronabinol) y en el 76 % (n = 33) en los pacientes que usaban nabiximoles (Sativex®) (varias respuestas posibles). De acuerdo con ello, los pacientes también evaluaron que la marihuana (tanto de fuentes ilegales como la medicinal de una farmacia) era más eficaz que los nabiximoles (Sativex®) y el THC (dronabinol) en la reducción de los síntomas psiquiátricos como el TOC, el TDAH, la depresión, los trastornos de ansiedad, las conductas autolesionantes, los ataques de rabia y los problemas para dormir. En conjunto, los pacientes evaluaron que la marihuana era superior tanto a los nabiximoles (Sativex®) como al THC (dronabinol).

Ensayos controlados con placebo usando el THC

En la actualidad solo se han realizado dos ensayos controlados preliminares para investigar la eficacia y la seguridad del THC administrado por vía oral (dronabinol) en pacientes con ST. En un estudio piloto, se comparó una dosis única de THC con placebo en un estudio cruzado de 12 adultos. En un estudio de seguimiento, se compararon la eficacia y la tolerabilidad del THC con las del placebo en un ensayo durante 6 semanas de 24 adultos. En ambos estudios, el tratamiento con THC obtuvo una mejora significativa de los tics y no se produjo ningún efecto secundario intenso, aunque sí se presentaron algunos acontecimientos adversos leves, como mareos y cansancio.

Perfil de efectos secundarios de los medicamentos cannabinoides

Es interesante que haya pruebas de que el perfil de tolerabilidad y de efectos secundarios de la marihuana y de los medicamentos cannabinoides puede ser distinto en los pacientes con ST en comparación con las personas sanas. De forma paralela a los ensayos controlados que se han mencionado, se han investigado antes, durante y después del tratamiento con THC (dronabinol) el rendimiento neuropsicológico y la función cognitiva. En estos estudios no se observó ningún efecto dañino del THC en ninguna de las evaluaciones usadas y, en la medición de la memoria verbal inmediata, se mostró incluso tendencia a la mejora durante el tratamiento con THC (dronabinol). Coincidiendo totalmente con estos resultados, en un único estudio de caso, el tratamiento con THC de un paciente de 42 años con ST no solo obtuvo una reducción del 75 % en los tics, sino también una mejora de su capacidad para conducir, según se midió mediante pruebas de conducción estandarizadas.

Resumen y perspectiva

Basándose en estos resultados de informes clínicos y estudios controlados preliminares, se ha sugerido que los medicamentos cannabinoides pueden ser una nueva estrategia de tratamiento prometedora para los pacientes con ST. Sin embargo, también se ha especulado que el ST podría derivarse de un trastorno en el sistema endocannabinoide en el cerebro, una hipótesis que encaja perfectamente con la observación clínica de que los medicamentos cannabinoides producen una mejora de los tics y de los problemas conductuales sin provocar trastornos clínicamente relevantes de la concentración y de las funciones psicomotrices. Dado que es de sobra sabido que el sistema endocannabinoide modula otros varios sistemas de neurotransmisores en el cerebro (entre ellos los sistemas dopaminérgico, gabaérgico, serotonérgico y glutaminérgico), un trastorno en el sistema endocannabinoide central provocará desequilibrios en otros diversos sistemas de transmisores y, por consiguiente, esto puede explicar la compleja sintomatología clínica en el ST.

Motivados por estos prometedores datos, se han iniciado varios estudios clínicos para investigar en más detalle la eficacia y la tolerabilidad de los distintos medicamentos cannabinoides en el tratamiento de los pacientes con ST, incluyendo los nabiximoles (Sativex®), el THC (dronabinol) y la marihuana medicinal. Además ya se han iniciado, o están en preparación, estudios piloto para investigar los efectos de los moduladores de cannabinoides, así como del llamado «efecto entourage» en este grupo de pacientes, que puede lograrse mediante sustancias que mejoran la acción de los cannabinoides endógenos, como la anandamida. Estos estudios reciben su financiación bien de empresas farmacéuticas o de la Sociedad Alemana de la Investigación (DFG, por sus siglas en alemán). Por lo tanto, nuestro conocimiento acerca de los efectos de los medicamentos basados en la marihuana en los pacientes con ST aumentará definitivamente en los próximos años. Es importante y será de gran utilidad para los pacientes con ST, porque hasta el momento (al menos en Alemania y en muchos otros países europeos), muchos médicos dudan en recetar marihuana para usos medicinales, las empresas aseguradoras con frecuencia se niegan a cubrir los costes de este tipo de tratamiento y los pacientes son estigmatizados como usuarios de marihuana con fines recreativos o adictos a la marihuana, en lugar de verse aceptados en general como pacientes que sencillamente usan los medicamentos que son más eficaces para el tratamiento de sus síntomas.

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