Cannabis para el tratamiento de las adicciones (3 parte)

Por José Carlos Bouso

José Carlos Bouso es Psicólogo Clínico y doctor en Farmacología. Sus áreas de interés son la psicofarmacología y las propiedades terapéuticas de los entactógenos, los psicodélicos y el cannabis. Ha realizado investigación terapéutica con MDMA, investigación farmacológica con diferentes sustancias de origen tanto vegetal como sintético, así como estudios de los efectos neuropsicológicos a largo plazo de sustancias como el cannabis, la ayahuasca y la cocaína. Es autor del libro "Qué son las drogas de síntesis", y co-autor de “¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides" y de "Ayahuasca y salud". Sus investigaciones se han publicado en revistas científicas. Actualmente, es Director de Proyectos Científicos de la Fundación ICEERS.

Los costes estimados del abuso de sustancias en Estados Unidos, incluyendo los costes de salud, los judiciales y los asociados a la falta de productividad exceden los setecientos mil millones de dólares anuales para las drogas ilegales, alcohol y tabaco.1 Aunque, como ya se ha dicho, el abuso de drogas se considera una enfermedad del cerebro, a día de hoy no se ha encontrado aún un solo fármaco que cure dicha enfermedad. Las tasas de recuperación suelen rondar el 10%. Si esto es así, ¿por qué el cannabis precisamente podría ser un fármaco de utilidad en el tratamiento de la adicción a sustancias máxime cuando el cannabis está considerada una droga de abuso?

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El cannabis en el tratamiento de la adicción a drogas

Antes de abordar directamente el tema recordemos de nuevo que quizás hay cosas que se escapan a la farmacología que pueden tener algo que ver con el abuso de sustancias. Aunque antes hemos dado algunas razones de órdenes psicológico y contextual, quizás uno de los factores que mejor puede explicar el problema de las drogas es el de las políticas establecidas con relación a las mismas. Sino, ¿cómo se explica que las prevalencias de consumo sean diferentes en cada país? ¿Por qué hay tanta diferencia de género en cuanto a prevalencia de consumo de cannabis en particular y del resto de drogas en general? ¿No estarán operando en el consumo y la adicción a drogas mecanismos que nada o poco tienen que ver con los principios activos de las sustancias? Un estudio reciente concluye que en los estados norteamericanos en los que se ha legalizado el cannabis con fines terapéuticos, desde 2002 a 2013 la prevalencia de trastornos asociados con el uso de cannabis entre adolescentes ha descendido2. Estudios epidemiológicos recientes concluyen que más del 80% de los adictos a drogas con el tiempo terminan superando su adicción3, lo cual contradice el dogma de que se trata de una enfermedad crónica y recidivante. Por poner un último ejemplo, en el Reino Unido los ingresos hospitalarios por psicosis relacionada con cannabis así como los diagnósticos de psicosis asociados con el consumo de cannabis se redujeron en el período de 2003-2006, años en los que el cannabis estuvo en la lista menos restrictiva de sustancias controladas4.

Así que antes de abordar el eventual papel del cannabis en el tratamiento de las drogodependencias, debemos tener muy en consideración lo anterior. Pues no podemos esperar ni en el cannabis ni en ningún otro fármaco una eficacia milagrosa. Primero, porque en medicina los tratamientos milagrosos no existen. Y segundo, porque si estamos defendiendo que la adicción a drogas no es una enfermedad, sino otra cosa, no podemos pretender tratarla solo con un fármaco. Una vez dicho esto, ahora sí, repasemos las evidencias que existen al respecto. Estas evidencias son de tres tipos: investigación preclínica (con modelos animales), estudios observacionales y estudios clínicos controlados.

Investigación animal

La investigación preclínica (con animales) está demostrando cada día más consistentemente el importante papel que parece jugar el sistema endocannabinoide en la modulación de las conductas adictivas.5 No vamos a entrar en este texto a discutir la investigación preclínica. Al lector interesado le remitimos a la bibliografía citada. Solamente apuntar que, por poner tan solo un par de ejemplos, la inhibición de la enzima que degrada la anandamida (FAAH),6 o los receptores CB2,7 se han mostrado como posibles dianas terapéuticas. De entre los diferentes cannabinoides, el CBD ha mostrado resultados interesantes en investigación animal8 y, como se verá más abajo, ya ha mostrado también resultados interesantes en la prevención de recaídas en dependientes de opiáceos.9

Estudios etnográficos y observacionales

Existen dos estudios en los que se ha hecho un seguimiento a adictos a crack que decidieron deshabituarse consumiendo marihuana. El primero de estos estudios se realizó en la ciudad de Sao Paulo, Brasil, desde un servicio ambulatorio de salud para adictos que querían dejar de consumir. De aquellos que pidieron ayuda para dejar el crack, se seleccionó a una submuestra de 25 sujetos que manifestaron estar consumiendo marihuana como automedicación para combatir los efectos del craving y a los que no se les facilitó otro tipo de tratamiento farmacológico. Se hicieron entrevistas semanales durante nueve meses para evaluar el curso de la deshabituación. Cuatro (16%) sujetos abandonaron el programa durante los tres primeros meses y otros 4 fueron incapaces de dejar el crack y, a pesar de consumir cannabis, mantuvieron su consumo de crack estable durante los nueve meses de seguimiento. Sin embargo, 17 de los 25 sujetos (68%) abandonaron el consumo de crack y refirieron que la utilización de cannabis reducía el craving y les producía efectos positivos subjetivos y cambios concretos en su conducta que les ayudó a superar la adicción. La media de tiempo que tardaron los sujetos en dejar el consumo de crack fue de 5,2 semanas.10

El otro estudio de este tipo se realizó en Jamaica con mujeres de clase trabajadora, muchas de ellas prostitutas, adictas al crack. Se trató de un estudio de tipo etnográfico en el que durante nueve meses se hizo un seguimiento a 33 mujeres (la mitad de ellas adictas al crack y la otra mitad exadictas) registrando sus consumos de drogas, sus estilos de vida y sus relaciones personales y sociales. Las usuarias de crack están especialmente estigmatizadas en Jamaica por parte de la cultura rastafari, estigma que se incrementa si además son prostitutas, a pesar de que la mayoría de estas mujeres hayan sido iniciadas en el crack por hombres. Un riesgo especialmente alto lo corren las mujeres que trabajan en el sector turístico, pues se sirven de ellas los traficantes para que sean las que provean de crack a los turistas. Lo que encontró este estudio es que cuando aquellas mujeres adictas al crack que se decidieron a utilizar marihuana (‘ganja’) empezaron a tener una mejor calidad de vida: dormían y se alimentaban mejor, se ocupaban más de su apariencia física (algo muy importante en la cultura rastafari), dedicaban más tiempo a sus hijos e incluso, de las 14 mujeres que dejaron completamente de utilizar crack en ese período de 9 meses, 13 lo atribuyeron al consumo de ganja. La marihuana, para estas mujeres, les permitió tener una mejor calidad de vida y ser capaces poco a poco de dejar el crack y de reincorporarse a la cultura rastafari gracias a su consumo de marihuana. De acuerdo con la autora de este informe, la marihuana, en vez de haber sido una puerta de entrada hacia drogas más duras, había sido una puerta de salida.11

Estas primeras experiencias anecdóticas acerca del potencial uso del cannabis como sustancia sustitutiva de drogas más peligrosas, tanto legales como ilegales, se están encontrando también cada vez más frecuentemente en lugares donde el cannabis medicinal está legalizado, como es en el caso de estudios realizados en pacientes que acuden a dispensarios de los Estados Unidos12 y de Canadá13. Dentro de este tipo de estudios, quizás los más interesantes son aquellos que han encontrado que el cannabis puede reducir el consumo de opiáceos en pacientes con dolor crónico.14 Debido a que los opiáceos inducen tolerancia, los pacientes necesitan subir con el tiempo sus dosis de opiáceos, lo cual aumenta el riesgo de sufrir sobredosis. Por otra parte, el consumo de opiáceos de farmacia se está convirtiendo en epidémico en los Estados Unidos, tanto entre pacientes con dolor crónico como en personas que lo toman sin prescripción médica, hasta tal punto que se ha convertido en la primera causa de muerte accidental en aquel país.15 El cannabis se ha demostrado que opera sinérgicamente con los opiáceos, de tal forma que su combinación permite reducir las dosis de opiáceos de cara a conseguir un efecto analgésico óptimo.16 Las posibilidades de que el cannabis permita reducir la dosis de opiáceos no solo es interesante de cara a los enfermos con dolor crónico, sino también para reducir la mortalidad por sobredosis. Un estudio epidemiológico publicado reciente ha encontrado que las muertes por sobredosis han disminuido desde 1999 en aquellos estados norteamericanos en los que se ha legalizado el cannabis medicinal.17 En este sentido, otro estudio reciente ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre el consumo reciente de cannabis y una menor frecuencia de uso no médico de opiáceos entre usuarios de opiáceos por vía intravenosa.18

Estudios clínicos

Desafortunadamente, a pesar de la abrumadora evidencia preclínica y la anecdótica evidencia proveniente de los estudios observacionales, a día de hoy no existen ensayos clínicos en los que se haya puesto a prueba experimentalmente la hipótesis de que el cannnabis y/o los cannabinoides tienen potencial antiadictivo. De hecho, por ejemplo, un artículo reciente cuestiona que exista evidencia suficiente como para considerar el cannabis como tratamiento sustitutivo del alcohol.19 Lo mismo podría considerarse para el resto de drogas. Aún así, lo cierto es que en el plano práctico la legalización del cannabis terapéutico en muchos estados norteamericanos ha llevado a normalizar su consumo hasta tal punto que existen clínicas de desintoxicación a drogas que permiten a los pacientes utilizar cannabis. Un estudio ha encontrado mejores resultados en indicadores como terminación del tratamiento, problemas médicos o problemas con la justicia entre aquellos pacientes a los que se les permitió consumir marihuana mientras se desintoxican de otras drogas.20 En este sentido, otro estudio ha encontrado una mayor tasa de adhesión al tratamiento en pacientes con patología dual (Trastorno por déficit de atención y Dependencia de cocaína) entre aquellos pacientes que consumían marihuana durante el proceso de tratamiento.21 Por eso en la comunidad científica se está pidiendo que se resuelva esta brecha que existe entre el nivel de evidencia preclínico y observacional, y la evidencia proveniente de ensayos clínicos.22 Por lo que respecta a quien esto escribe, junto con la Dra. Raquel Peyraube tenemos precisamente un estudio autorizado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, pendiente de aprobación por parte del Ministerio de Salud. Estudio que si algún día se aprueba vendrá precisamente a dar respuesta a lo que los mencionados especialistas vienen pidiendo a la comunidad científica que resuelva.

¿Por qué el cannabis puede ser un potencial tratamiento para las drogodependencias?

Nos hemos dejado para el final, como recompensa para el lector paciente, el estudio quizás más interesante realizado hasta la fecha. Se trata de un estudio clínico, controlado con placebo, en el que se evaluó el potencial del CBD para reducir el craving en usuarios de opiáceos. Partiendo de las evidencias en investigación animal que muestran que el CBD reduce el craving a diferentes sustancias, primero diseñaron un estudio controlado en el que co-administraron en el laboratorio a voluntarios sanos CBD y fentanilo (un potente opiáceo sintético) para evaluar la seguridad de su co-administración antes de administrar CBD a pacientes dependientes. Una vez confirmada la seguridad del tratamiento, seleccionaron a un grupo de dependientes a opiáceos que llevaban 7 días abstinentes. A la mitad les administraron CBD (10-15 mg/kg) durante tres días consecutivos y a la otra mitad placebo. Siete días después del inicio del tratamiento se les sometió a una serie de pruebas en el laboratorio en las cuales se les presentaban imágenes relacionadas con el consumo de heroína, es decir, crearon en el laboratorio claves contextuales de inducción al consumo. Hubo una reducción dramática y estadísticamente significativa en las medidas de craving y de ansiedad tras la presentación de los estímulos en aquellos sujetos que recibieron CBD. También, a los siete días, las puntuaciones generales de craving eran significativamente menores en aquellos sujetos tratados con CBD.23

Lo que tienen de interesante estos resultados es que se ha encontrado eficacia en la reducción del craving en un fármaco que no actúa contrarrestando los efectos farmacológicos de la sustancia de la que los pacientes son dependientes, sino precisamente sobre lo que se viene defendiendo en este texto (y que es de aceptación generalizada hoy día por la comunidad científica): que el problema de las adicciones tiene que ver con la anticipación de la recompensa más que con el disfrute de la recompensa en sí. El CBD se ha mostrado eficaz en este estudio piloto, así como en investigación preclínica, para romper el juego de contingencias entre aparición de estímulos contextuales que incitan al organismo a perseguir una recompensa y la búsqueda de la recompensa en sí. Pareciera como si el CBD atenuara el efecto de las claves contextuales reduciendo su saliencia atencional, o en términos legos: reduciendo su atraer la atención del individuo, desplazando su apremio por la obtención de la recompensa. De confirmarse en estudios clínicos futuros este nivel de eficacia, tendríamos entre manos un tratamiento que, por fin, ha roto con la idea equivocada de la adicción como enfermedad y que confirma que su efecto es sobre el comportamiento, no sobre una eventual enfermedad cerebral necesitada de tratamiento farmacológico sintomático. El CBD no actuaría entonces sobre eventuales síntomas de una eventual enfermedad, sino sobre las causas del mantenimiento de un hábito conductual.

Para finalizar, ¿ocurriría lo mismo con otros cannabinoides? ¿Y con el cannabis? Existen numerosas evidencias de estudios de condicionamiento en los que se ha utilizado THC, o se han activado los receptores CB1, o se han utilizado ratones transgénicos carentes del receptor CB1, en los que se ha puesto de manifiesto el papel del sistema endocannabinoide en general, y de los receptores CB1 en particular, para modular el comportamiento de los animales de investigación ante diferentes tipos de claves contextuales.24 Quizás la mayor investigación se ha hecho en modelos de miedo condicionado, donde a los animales se les entrena a hacer algo cuando reciben pistas en el ambiente de que van a recibir una descarga eléctrica (por ejemplo, cada vez que se enciende una luz roja se produce la descarga). Los receptores CB1 son claves en el descondicionamiento de los animales condicionados. Luego no es descabellado pensar que el cannabis, por su contenido en CBD y por su acción sobre los receptores CB1, pueda jugar un importante papel en el descondicionamiento en personas adictas a sustancias. Sustituir una sustancia por otra puede no ser el tratamiento óptimo, aunque a veces no hay otras alternativas, como ocurre muchas veces con los tratamientos sustitutivos con metadona. En cualquier caso, en el caso del cannabis, estamos hablando de una sustancia fisiológicamente muy segura en la que la muerte o las lesiones fisiológicas por sobredosis son imposibles que sucedan. Tampoco todas las personas toleran bien los efectos psicológicos del cannabis, luego tampoco es un tratamiento para todo el mundo. Pero para aquellas personas que puedan beneficiarse de él, hay razones de salud más que de sobra para preferir que consuman cannabis a que consuman drogas más tóxicas como son el alcohol, la cocaína o los opiáceos.

1. https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics
2. Bachhuber MA, Saloner B, Cunningham CO, Barry CL. 2014 . Medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States, 1999-2010.JAMA Intern Med. 174(10):1668-73.
3. Ver nota 3.
4. Braakmann N, Jones S. 2014. Cannabis depenalisation, drug consumption and crime e Evidence from the 2004 cannabis declassification in the UK. Social Science & Medicine. 115:29e37.
5. Olière S, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D.Front Psychiatry. 2013. Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction. 4:109.
6. Panlilio LV, Justinova Z, Goldberg SR.Pharmacol Ther. 2013. Inhibition of FAAH and activation of PPAR: new approaches to the treatment of cognitive dysfunction and drug addiction. 138(1):84-102.
7. Xi ZX, Peng XQ, Li X, Song R, Zhang HY, Liu QR, Yang HJ, Bi GH, Li J, Gardner EL.Nat Neurosci. 2011. Brain cannabinoid CB₂ receptors modulate cocaine's actions in mice. 14(9):1160-6.
8. Prud'homme M, Cata R, Jutras-Aswad D. 2015. Cannabidiol as an Intervention for Addictive Behaviors: A Systematic Review of the Evidence. Subst Abuse. 9:33-8.
9. Hurd YL, Yoon M, Manini AF, Hernandez S, Olmedo R, Ostman M, Jutras-Aswad D.Neurotherapeutics. 2015. Early Phase in the Development of Cannabidiol as a Treatment for Addiction: Opioid Relapse Takes Initial Center Stage. 12(4):807-15.
10. Labigalini E Jr, Rodrigues LR, Da Silveira DX. 1999. Therapeutic use of cannabis by crack addicts in Brazil. J Psychoactive Drugs. 31(4):451-5.
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13. Lucas P, Reiman A, Earleywine M, McGowan SK, Oleson M, Coward MP, Thomas B. 2013. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs: A dispensary-based survey of substitution effect in Canadian medical cannabis patients. Addiction Research and Theory. 21(5): 435–442.
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15. http://www.elconfidencial.com/mundo/2016-03-30/heroina-opiaceos-eeuu-obama-drogas_1175899/
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17. Bachhuber MA, Saloner B, Cunningham CO, Barry CL. 2014. Medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States, 1999-2010. JAMA Intern Med. 174(10):1668-73.
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