Características de las vías de administración de cannabis - Actualización

Por Mariano Garcia de Palau

Nacido en Barcelona el 17 de febrero de 1956. Se licencia en Medicina y Cirugía en la Universidad de Barcelona en el año 1979. Durante 38 años trabaja como médico de urgencias en el ámbito de la medicina laboral. Su interés por el cannabis surge de manera casual, y desde hace unos 15 años se dedica a estudiar el uso terapéutico del cannabis. Actualmente trabaja en Kalapa Clinic, donde asesora en tratamientos con cannabinoides, realiza trabajo clínico con pacientes y colabora con diferentes entidades y asociaciones como Catfac. Es vocal del Observatorio Español Cannabis Medicinal. Miembro regular de IACM.

El efecto de una variedad de cannabis, viene determinado por el porcentaje de cannabinoides, terpenos, flavonoides, y otras sustancias activas que encontramos en las diferentes variedades sean de perfil Sativo, Indico o híbrido. Los diferentes perfiles de cannabinoides, y terpenos, van a determinar el potencial de la planta en referencia a sus efectos.Los terpenos modulan y complementan los efectos de los cannabinoides, además de proporcionarnos el sabor y olor de cada variedad, y son los responsables de la resistencia de la planta a sus depredadores.

Los cannabinoides son químicamente terpenofenoles, por lo que es predecible que los terpenos propiamente dichos, actúen por las misma vía que los cannabinoides, a través de receptores del sistema endocannabinoide, en algunos casos. Personalmente creo que los cannabinoides son los terpenos que solo sintetiza la planta de cannabis y no encontramos en el resto de variedades del reino vegetal, la planta de cannabis es única en este sentido, además de su compleja composición con cerca de 400 moléculas activas en cada variedad, y pensar que los cannabinoides solo constituyen entre el 20 y el 40% de los componentes de la planta.

Desde la legalización del uso terapéutico del cannabis en diferentes estados de USA, se ha generado una industria cannabica que ha permitido formulaciones de cannabis de calidad para poder ser administrado por diferentes vías. La posibilidad de administrar cannabinoides con dosis controladas por vía inhalada, oral, sublingual, rectal, intranasal, transdérmica, nos facilita desde el punto de vista médico, utilizar las diferentes vías en función de la patología que vamos a tratar y de las características de cada paciente. Ya usamos muchas de estas vías de administración, pero tenemos que entender que no todas las formulaciones se pueden emplear por cualquier vía de administración. Para que un cannabinoide pueda ser inyectado, debe estar formulado de manera específica para este uso, y su elaboración y componentes deben ser específicos para esta vía, no tenemos ningún producto actualmente al alcance que pueda ser inyectado. Ningún aceite de cannabis puede ser inyectado !!!

Vamos, pues, a repasar las características de cada vía de administración y sus indicaciones.

Los terpenos y cannabinoides, son sustancias volátiles o semivolátiles, por lo que su cuantificación se realiza mediante cromatografía. Es una técnica que sirve para caracterizar compuestos a partir de una mezcla compleja. Actualmente es la cromatografía de columna líquida de alta precisión o HPLC la técnica más precisa para la cuantificación de componentes del cannabis.

El resultado de una cromatografía nos indica la cantidad de cada cannabinoide o terpeno analizado expresado en porcentaje respecto al 100% del peso total de la muestra. Si tuviéramos una hipotética variedad o producto, con un 10% de THC, directamente sabemos que en 100mg de muestra hay 10mg de THC. En 1 gr tendríamos 100 mgr y así sucesivamente.

En las diluciones en aceite, nos encontramos con que el peso de 1 ml de aceite de oliva virgen a 24º es de 0,928 gr, pero se suele trabajar con 1 ml = 1 gr.

Dado que los diferentes cannabinoides tienen efectos diversos, al igual que los terpenos, conociendo la cantidad de cannabinoides y terpenos de las variedades a utilizar, podríamos usar las diferentes variedades en función de la enfermedad o sintomatología que presente el paciente, siempre sería de manera aproximada, pero se podrían pautar diferentes perfiles de cannabinoides y terpenos a las diferentes patologías o sintomatologías a tratar.

En cierto modo nos permite individualizar el tratamiento, lo cual no es fácil, ya que siempre depende de múltiples factores el efecto final del cannabis, incluso en el mismo paciente, las mismas dosis no siempre tienen el mismo efecto.

Dada la variabilidad en los porcentajes de cannabinoides cuando usamos la planta completa, y la dificultad en tener un suministro regular de producto herbal para seguir los tratamientos, tenemos que usar productos estandarizados, y correctamente analizados, para conocer el porcentaje de cannabinoides y terpenos, además de controlar la posible presencia de contaminantes como metales pesados, pesticidas, fungicidas, bacterias, hongos, etc.

Si el material herbal está correctamente analizado, se puede emplear y dosificar de manera precisa, para inhalar mediante vaporizador o disolver y administrar vía oral, por ejemplo.

Los productos estandarizados y correctamente analizados, nos permiten dosificar de manera precisa y trabajar con tranquilidad y seguridad para el paciente.

Nos encontramos con el inconveniente del coste económico en algunos casos, que viene determinado por las altas dosis que se deben emplear.

Podemos encontrar actualmente en el mercado diversas formulaciones y se puede disponer de productos con CBD que cumplen los requisitos legales para ser comercializados.

Podemos, pues, administrar los cannabinoides por diferentes vías y se dispone de diferentes formatos en productos con CBD, debidamente testados.

Los cannabinoides se pueden administrar por diferentes vías, aunque la más común es la inhalación de cannabis tras combustión al fumar un "porro" que puede estar o no mezclado con tabaco.

Desde el punto de vista terapéutico esta vía no está recomendada en ningún caso. Al inhalar el humo del porro mezclado con tabaco, entre otras sustancias inhalamos:

Cianuro de hidrógeno, alquitrán, nicotina, dióxido de carbono, nitrosaminas propias del tabaco, aminas aromáticas, óxido de nitrógeno, amoniaco, benzopirenos, y trazas de plomo, selenio, arsénico, cromo, y níquel entre otras sustancias. Algunas de ellas cancerígenas y otras tóxicas a determinadas dosis.

Por lo tanto, queda claro que no aconsejamos en ningún caso el uso de cannabis mezclado con tabaco desde el punto de vista terapéutico, y lo desaconsejamos también cuando se usa con fines lúdicos.

Debemos tener en cuenta que la combustión de cannabis sin mezclarlo con tabaco también genera sustancias cancerígenas y tóxicas, aunque minimizamos los riesgos. Durante la combustión también se pierden cannabinoides y terpenos, que además se retienen en los filtros, dependiendo de su composición. Se puede llegar a desaprovechar un 50 a 70 % del total de cannabinoides al consumirlos de esta manera. También tener en cuenta que el papel según su composición, genera sustancias nocivas tras la combustión, que también inhalamos al fumar.

Por lo tanto, desde el punto de vista terapéutico, no recomendamos nunca esta vía. Aunque la decisión final sea siempre del paciente, que una vez informado y asesorado decide sobre el tratamiento a seguir. Creo que elegir es un derecho del paciente.

Las vías de administración de un fármaco se deben utilizar siguiendo ciertos criterios. Debe intentarse una administración indolora, que la absorción sea regular y que obtengamos la mayor biodisponibilidad del producto, en este caso los cannabinoides. La biodisponibilidad de un fármaco sería más o menos la relación entre la dosis de la sustancia administrada y el nivel que obtenemos en sangre pasado cierto tiempo, que también se puede cuantificar.

Vía oral – sublingual

Podemos administrar cannabinoides generalmente disueltos en aceite vegetal de oliva o girasol, o en algunos casos en etanol para administración sublingual o intraoral, a través de la mucosa de la cavidad bucal. El etanol es un buen disolvente para los cannabinoides, aunque para algunos pacientes su sabor es un problema, además de generar sensación de quemazón orofaríngea. La mucosa intraoral y sublingual permiten una rápida absorción, aunque hay quien discute esta vía.

La vía oral presenta de entrada algunos problemas, y también ventajas. La biodisponibilidad en este caso es muy variable, e indica que, dando las mismas dosis a diferentes pacientes, no encontraremos los mismos niveles en sangre. Una buena disponibilidad determinaría niveles en sangre parecidos en los pacientes a los que se administra la misma dosis. Con pocas variaciones en la absorción, la dosificación sería más fácil. Podemos tardar unas 2 semanas en conseguir estabilizar un tratamiento en relación a las dosis. Por eso es importante empezar con dosis bajas, sobre todo al usar THC, hasta encontrar la dosis mínima efectiva, sobre todo si utilizamos la vía oral.

Otro problema es que el efecto puede tardar en aparecer entre media hora y hasta dos horas después de la toma. La variabilidad depende de cada individuo, y también del momento del día y la actividad. Además, el efecto es más potente y duradero que cuando se inhala. Siempre teniendo en cuenta las dosis claro. ¿Cuanto más potente? pues depende de cada individuo y de las dosis. Cuidado al consumir por vía oral cannabis, los casos que acaban en el hospital suelen ser casi todos por ingestión oral.

La duración del efecto puede ser de 6 a 12 horas en algunos casos, aunque es un tema de difícil valoración objetiva, ya que influyen muchos factores individuales. Que la duración de los efectos sea prolongada puede ser una desventaja según la actividad que tenga que desarrollar el paciente, ya que algunos cannabinoides son psicoactivos y pueden limitar las habilidades y el control para ciertas tareas, en la vida cotidiana.

Las diluciones son un vehículo muy útil para la administración vía oral, ya que podemos dosificar de manera exacta y para el paciente solo representa ingerir unas gotas de aceite de oliva o etanol. El aceite de oliva es muy buen disolvente para realizar diluciones. Sobre todo, en relación a preservar los terpenos y cannabinoides.

Podemos encontrar también otras formulaciones encapsuladas o supositorios para administración rectal.

Vía inhalada mediante vaporizador

En el caso del cannabis la vía con mejor biodisponibilidad es sin duda la inhalada por vía respiratoria, el efecto se obtiene en muy poco tiempo tras la inhalación. Si se usa un vaporizador competente la vía es limpia, no hay combustión, no hay derivados tóxicos ni cancerígenos derivados de esta.

La vía inhalada mediante vaporizador es la que personalmente me parece más adecuada, aunque conlleva el problema para muchos pacientes de tener que manejar producto herbal,o concentrados, y conseguir cannabis de calidad y analizado. Actualmente tenemos en el mercado vaporizadores competentes, que nos garantizan precisión en la temperatura de vaporización. Esto es importante, porque cuanto más rango de temperaturas podamos seleccionar, aprovecharemos mejor la planta y podremos seleccionar de cierta manera los cannabinoides a inhalar.

Si vaporizamos tamizado de planta, flores desmenuzadas, debemos tener en cuenta que la humedad de la hierba, debe estar entre 65% a 75%, ya que con esta humedad favorecemos la vaporización, y minimizamos el riesgo de combustión, además de prolongar la duración de la sesión de vaporización. influirá en la temperatura óptima de vaporización de los cannabinoides, ya que cada uno tiene una temperatura de vaporización diferente.

Sobre los 157º-165º se vaporiza el THC, y el CBD sobre los 178º a 190º, CBN a 185º, THCV a 222ª, y por lo tanto fijaros en el amplio margen de temperatura de 150º a 222º Por lo tanto, si inhalamos a 157º una variedad THC/CBD con una ratio 1/1, teóricamente podemos administrar o consumir primero el THC a 157º y luego subir a 190º y vaporizar el CBD. Pero tampoco es exacto este proceso al 100%. Si queremos conseguir el máximo provecho de la planta para poder inhalar el mayor número y cantidad de cannabinoides, terpenos, flavonoides, etc. Debemos trabajar a unos 200º como máximo, y comprobando que no haya combustión y produzca el consabido humo. Los terpenos en general de la planta del cannabis se vaporizan en un rango que va desde los 156º a los 219º por lo que podríamos esta cifra como máxima.

Ya que hay vaporizadores preparados para utilizar extractos, en este caso trabajaremos a temperaturas de rango 200 a 230º dada la densidad del producto a vaporizar.

Vía transdérmica o percutánea

Otra vía que puede ser útil para algunos pacientes o usuarios de cannabis, es la administración transdérmica, a través de la piel. Como los cannabinoides se disuelven bien en grasas por sus características lipofílicas, teóricamente deberían tener menor capacidad de penetración transdérmica que las sustancias hidrofílicas, pero los preparados con cannabinoides son muy efectivos en la mayoría de casos aplicados tópicamente. Es fácil preparar con cera de abeja y aceite cremas para aplicación tópica. Las podemos utilizar tanto en patologías crónicas, artrosis, fibromialgia, enfermedades reumáticas. También los preparados ricos en CBD tienen efecto antiinflamatorio y antiproliferativo, por lo que son efectivas en casos de psoriasis y dermatitis hiperqueratósicas, o eccemas secos.

Si asociamos a los cannabinoides Limoneno, mejoramos la absorción transdérmica, ya que este terpeno tiene la función de facilitar la difusión a través de la piel de otros compuestos, entre otras acciones. No se detectan niveles en sangre valorables tras la aplicación tópica de cannabinoides que puedan causar efecto psicoactivo en el paciente. Además, las formulaciones para aplicar de manera tópica suelen ser básicamente ricas en CBD, pero sí contiene también THC el efecto en general es más potente, sobre todo el analgésico. Las expectativas del uso de productos tópicos son limitadas a procesos locales y su efecto puede ser un complemento interesante a tratamiento pautado por otra vía al mismo tiempo.

Vía rectal

La absorción rectal es variable y depende de diversos factores como la cantidad de contenido fecal o el estado de la mucosa rectal entre otros. Pero la absorción rectal supone que el fármaco salta el paso hepático y pasa directamente a circulación general. La absorción se debe realizar a través de las venas hemorroidales medias e inferiores, para saltar el paso hepático, que en el caso del THC, supondría el primer paso metabólico por hidroxilación a 11-hidroxi- THC, que podría tener una potencia psicoactiva hasta 4 veces mayor que el THC, por lo que esta vía supondría teóricamente una vía alternativa para administrar THC en dosis altas minimizando el efecto psicoactivo. Pero deberíamos pensar en las correctas formulaciones del THC para administrar por esta vía, las sustancias lipofílicas se absorben por vía rectal, pero lentamente. Es muy probable que se deba formular el THC en forma de hemisuccinato, para que su absorción sea correcta. La conclusión de que el efecto psicoactivo del THC desaparece cuando lo administramos por vía rectal y saltamos el primer paso hepático podría ser errónea. Si no podemos confirmar el efecto mediante pruebas objetivas, ¿podríamos pensar que no hay efecto psicoactivo porque no se absorbe?