Concepto y clasificación de las enfermedades inflamatorias intestinales

Por Mariano Garcia de Palau

Nacido en Barcelona el 17 de febrero de 1956. Se licencia en Medicina y Cirugía en la Universidad de Barcelona en el año 1979. Durante 38 años trabaja como médico de urgencias en el ámbito de la medicina laboral. Su interés por el cannabis surge de manera casual, y desde hace unos 15 años se dedica a estudiar el uso terapéutico del cannabis. Actualmente trabaja en Kalapa Clinic, donde asesora en tratamientos con cannabinoides, realiza trabajo clínico con pacientes y colabora con diferentes entidades y asociaciones como Catfac. Es vocal del Observatorio Español Cannabis Medicinal. Miembro regular de IACM.

El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos trastornos o enfermedades de etiología desconocida, con implicación de factores genéticos, autoinmunes, ambientales, infecciosos, etc. Estas enfermedades son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), que se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Hay que realizar una serie de pruebas para diagnosticar correctamente la enfermedad, ya que tanto el tratamiento como el pronóstico son diferentes.

Aún se desconoce la causa exacta de la enfermedad intestinal inflamatoria. En el pasado, se sospechaba que estaba relacionada con la dieta y el estrés; ahora, los médicos saben que estos factores pueden agravar la enfermedad, pero no la provocan. El mal funcionamiento del sistema inmunitario es una causa posible. Cuando el sistema inmunitario trata de combatir virus o bacterias invasores, una respuesta inmunitaria anormal provoca que también ataque las células del tubo digestivo. Los factores hereditarios también parecen influir, dado que la enfermedad intestinal inflamatoria es más frecuente en las personas que tienen familiares con esta enfermedad. Sin embargo, la mayoría de las personas con enfermedad intestinal inflamatoria no tienen antecedentes familiares.

Ambas cursan de forma crónica con aparición de brotes agudos en los que se incrementa la actividad inflamatoria, y por consiguiente la sintomatología.

La Colitis Ulcerosa afecta exclusivamente a la mucosa, que es la capa interna de la pared del colon. Se puede afectar en extensión variable, generalmente colon de predominio distal, y de forma continua.

En la enfermedad de Crohn la inflamación implica a todo el grosor de la pared del intestino, y puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carácter discontinuo, y se pueden presentar complicaciones como granulomas, estenosis obstructivas o fístulas.

En los casos en que es imposible diferenciar entre CU y EC se habla de colitis indeterminada.

La sintomatología más frecuente comprende dolor cólico intestinal, de intensidad variable, aparece diarrea no controlable en muchos casos, aparece tenesmo al evacuar y sensación de vaciado incompleto, puede haber sangrado en las heces, fiebre, malestar general, pérdida de peso, astenia o fatiga generalizada.

La incidencia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se ha multiplicado por 10 en España en los últimos 25 años y actualmente se detectan unos 2000 nuevos casos, con un incremento del 2,5% anual. Se estima que hay unos 150.000 pacientes en nuestro país que sufren alguna de estas patologías. Si analizamos la sintomatología, podemos deducir que los pacientes van a tener problemas de absentismo laboral, también a nivel de familia, con entorno social, ya que sobre todo durante los brotes agudos hay una clara limitación para cualquier actividad, y estos brotes aparecen sin un patrón previsible en muchos casos, por lo que es difícil llevar una vida normal. En general hay dificultad para controlar la actividad de la enfermedad y un manejo poco satisfactorio de los síntomas.

¿Qué tratamiento es el habitual en estas enfermedades?

La administración de medicamentos antiinflamatorios suele ser la primera medida para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Estos medicamentos comprenden los corticoesteroides y los amino salicilatos. Los inhibidores del sistema inmunitario o inmunosupresores, funcionan de formas diferentes para inhibir la respuesta inmunitaria que activa la cascada de citoquinas que producen la inflamación de la pared intestinal. Para algunas personas, la combinación de estos medicamentos funciona mejor que uno solo. Actualmente los anticuerpos monoclonales constituyen una alternativa terapéutica a tener en cuenta. Otros medicamentos y suplementos frecuentemente usados son los antidiarreicos, los analgésicos, teniendo en cuenta que los AINES (fármacos antiinflamatorios no esteroides) como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, no pueden ser administrados ya que empeoran la enfermedad por su gastro lesividad. Los suplementos de calcio y vitamina D son necesarios, así como un plan nutricional y dietético.

Cuando todas estas medidas no son suficientes para controlar la enfermedad, hay que recurrir a la cirugía. En general, la cirugía puede eliminar la colitis ulcerosa. Pero, para eso, generalmente hay que extraer el colon y el recto completos. Hasta la mitad de las personas que padecen la enfermedad de Crohn requerirán al menos una cirugía. Sin embargo, la cirugía no cura la enfermedad de Crohn. Los beneficios de la cirugía para la enfermedad de Crohn suelen ser temporales. El mejor enfoque es realizar un seguimiento de la cirugía con medicamentos para minimizar el riesgo de recurrencia.

Cannabis y Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Potencial terapéutico.

Muchos pacientes utilizan medicina alternativa y complementaria en estas patologías, por el mal control de la sintomatología básicamente, y los efectos secundarios de la medicación habitual. Un 10% de los pacientes con EII en España usa cannabis con finalidad terapéutica, en la mayoría de los casos sin control médico ni sobre los productos usados. El cannabis está ganando repercusión en los medios de comunicación: periódicos, Internet, TV. Aunque no siempre la información a la que se puede acceder es correcta, o completa y objetiva. Todavía no se estudia el Sistema Endocannabinoide en las facultades de medicina, y los médicos se licencian sin conocer siquiera su funcionamiento ni su importancia para el equilibrio homeostático del organismo.

Los fitocannabinoides actúan a través del Sistema Endocannabinoide, y conocemos la distribución de receptores en el aparato digestivo:

Hay expresión de receptores CB1 y CB2 en todas las capas del intestino (principalmente en plexo mientérico y submucoso), GPR55 en sistema nervioso entérico y enterocitos, y TRPV1 en terminales nerviosas de fibras aferentes primarias extrínsecas. Este hecho supone que podemos actuar sobre la motilidad intestinal, secreción de jugo gástrico, sistema inmunitario, crecimiento y regeneración epitelial, control del apetito, control del dolor.

Al combinar diferentes cannabinoides, como veremos más adelante, podemos controlar y modular los procesos inflamatorios intestinales. Control de la permeabilidad epitelial. Mejora el cierre de heridas y úlceras en mucosa intestinal. Reducción del reclutamiento de neutrófilos células T y macrófagos y reducción de la sobreexpresión y secreción de mediadores proinflamatorios. A través, pues, de los receptores CB1, CB2, TRPV1 podemos regular también la motilidad gastrointestinal, podemos regular la secreción de jugo gástrico e intestinal, podemos controlar las náuseas y vómitos que se asocian a los brotes agudos en algunos pacientes.

Siempre insistimos en la baja toxicidad de los cannabinoides si comparamos con otros fármacos, y sus efectos secundarios son previsibles y solucionables fácilmente, por eso constituyen una alternativa terapéutica para estos pacientes El efecto analgésico, antinflamatorio, y ansiolítico que podemos obtener con los cannabinoides es muy interesante para el control de la sintomatología y la estabilización de la enfermedad.

También podemos regular el estado de animo y el sueño, sin tener que administrar diferentes fármacos, solo con cannabinoides.

Los cannabinoides que podemos administrar a los pacientes serian CBD, CBG, CBN, THC.

Básicamente pretendemos obtener un efecto analgésico y antinflamatorio, además de regular el sistema inmunitario. Se puede pautar un tratamiento de base con CBD y CBG como tratamiento de mantenimiento, también podemos asociar CBN si hay un problema de insomnio, y el THC quedaría relegado para las fases agudas, para los brotes, en los que aparece dolor intenso, colitis aguda con diarrea, y asociado a CBD y CBG, podemos incrementar el efecto analgésico y antinflamatorio. Hay pacientes que necesitan siempre THC, en diferentes proporciones o ratios, para controlar mejor los síntomas. Otros pacientes, solo con CBD, se estabilizan y no requieren del uso de otros cannabinoides. Hay que comprobar en cada paciente qué cannabinoides son los mas interesantes y efectivos para su enfermedad. Los tratamientos se pueden pautar por vía oral, sublingual, rectal, según cada paciente, aunque lo mas habitual es el uso de aceites por vía sublingual. Al tratarse de enfermedades crónicas, requieren de tratamiento continuado, pero cuando usamos THC, tenemos que pautar 1 descanso anual de 1 mes por lo menos, para eliminar el THC acumulado en tejido graso. Estos descansos se realizan en los momentos en los que el paciente se encuentra mejor y puede prescindir del THC durante un mes más o menos.

El uso de THC en estos pacientes está controlado en relación con su efecto psicoactivo. La proporción de CBD y THC nos permite trabajar sin que el paciente presente efecto psicoactivo limitante para sus actividades.

La eficacia limitada y los efectos secundarios de los tratamientos convencionales hacen muy interesante para muchos pacientes el uso de cannabinoides, que les permite un mayor control sobre la enfermedad, con una mejora en la calidad de vida, que en muchos casos es mala, ya que estas patologías son muy limitantes para la vida ordinaria de la mayoría de los pacientes.