Conoce a los Expertos es una serie de entrevistas realizadas por expertos del campo del Cannabis a líderes mundiales en investigación y en la práctica clínica del Cannabis como medicina.
El Dr. Dustin Sulak está especializado en medicina integrativa y se centra en el cannabis medicinal, la osteopatía y la medicina mente-cuerpo. Se graduó en Nutrición y Biología por la Universidad de Indiana, obtuvo un doctorado en medicina osteopática en la Escuela de Medicina Osteopática de Arizona (Arizona College of Osteopathic Medicine) y realizó sus prácticas en el Centro de Medicina Familiar de Maine-Dartmouth (Maine-Dartmouth Family Medicine Residency).
La práctica clínica del Dr. Sulak se centra en el tratamiento de trastornos refractarios en adultos y niños con una variedad de terapias seguras y alternativas siguiendo un enfoque individualizado y centrado en la salud.
El Dr. Sulak es el fundador de Integr8 Health, su consulta médica que cuenta con dos consultorios en Maine, EE. UU., donde él y sus siete colegas tratan a más de 8000 pacientes con cannabis medicinal. El Dr. Sulak da conferencias a nivel internacional a profesionales de la medicina y a pacientes sobre el uso óptimo del cannabis medicinal para tratar enfermedades y mejorar la salud.
Fundación CANNA: El sistema endocannabinoide no suele estudiarse en la facultad de medicina, ¿cómo empezó a interesarse por las terapias de cannabis?
Dustin Sulak: Desde los quince años ya sabía que lo que enseñaban sobre el cannabis no era verdad. En la universidad leí el libro de Leslie Iverson Marijuana Myths, Marijuana Facts (Mitos y verdades sobre la marihuana). Descubrí que el cannabis no era tan malo como la gente pensaba y que también tenía beneficios médicos.
En la facultad de medicina no se mencionó el cannabis ni el sistema endocannabinoide (SEC). Una vez tuvimos una clase de farmacología sobre el dronabinol o marinol. Nada más. En 2004 fui a una conferencia sobre osteopatía en la que John McPartland dio una presentación sobre los niveles de anandamida antes y después de la manipulación osteopática. Me quedé fascinado. La palabra «endocannabinoide» me sonaba de haberla leído un par de veces. No sabía mucho del tema. Empecé a escribirme con John y finalmente en mi cuarto año de medicina comenzamos un intercambio con él.
Abrí una consulta privada en 2009 cuando Maine expandió su ley sobre el cannabis. El dolor crónico y otras enfermedades nuevas se convirtieron en indicaciones. Les proporcioné certificaciones para cannabis a un par de personas y de repente había miles que querían verme. Había una diversidad de patologías increíble que no suele verse en una consulta generalista rural. Aprendí rápido. Intentaba escuchar a mis pacientes y buscar la correlación entre lo que me decían y lo que mostraban los estudios. John McPartland y luego Ethan Russo me apoyaron mucho. Estoy muy agradecido por su implicación como mentores.
Mi carrera se centró en el cannabis. Pasé de tener una pequeña consulta a contar con dos consultorios, entre ocho y diez profesionales y 6000 pacientes. Todo en menos de dos años.
FC: Hablando de osteopatía, ¿cómo ayuda la medina cannabinoide al ajuste del alineamiento estructural en el cuerpo?
DS: Un principio de la medicina osteopática y otras modalidades holísticas es que, para que algo cambie, tiene que haber una desvinculación. Cuando se conduce un coche con marchas, hay que sacar una marcha antes de meter otra. Podemos encontrar las cosas que no están en su sitio en el cuerpo y recolocarlas, pero eso no cambia el patrón de funcionamiento. Si cambiamos la posición de las fuerzas que han creado una situación dada, tarde o temprano todo volverá a un estado disfuncional.
Las bases de la medicina osteopática buscan cambiar la función. Cuando ese proceso se vuelve exagerado o excesivo, hay siempre una fuerza correctiva que le devuelve el equilibrio. Algo especial pasa cuando intentamos llevar a cabo un cambio. La curación es cambio. El SEC es un regulador homeostático del cuerpo que suele realizar su función mediante la retroalimentación negativa. Así se alcanza el equilibrio a nivel fisiológico.
Las personas que hacen yoga conocen el beneficio de la postura del cadáver, porque les ayuda a alcanzar un estado neutro antes del estiramiento. Se dan cuenta de que pueden meterse más en la postura cuando cuentan con cannabis. Además, esta planta es útil para el tratamiento del dolor. Hay dos tipos de dolor. Uno que es normal y te dice: «tienes que frenar y estar presente» y un segundo tipo que es el resultado de una lesión. Los dos se pueden reducir con cannabis. El cannabis nos permite afrontar las molestias que pueden acompañar a los estiramientos, el ejercicio o los entrenamientos.
FC: ¿Qué otras formas hay de equilibrar el tono endocannabinoide, además del uso de cannabis?
DS: Cualquiera que esté intentando mejorar su salud probablemente ya esté haciendo cosas que equilibran su SEC, sea o no consciente. Cualquier cosa que ayude a la relajación y mejore el flujo neurotrófico puede ayudar a equilibrar el tono endocannabinoide. El ejercicio es una manera estupenda de aumentar la producción endocannabinoide y también lo son varios tipos de entrenamientos. Hay ensayos que muestran que las manipulaciones osteopáticas y la electroacupuntura aumentan los niveles de endocannabinoides tras el tratamiento.
El ejercicio debe aliviar el estrés, pero hay que disfrutarlo. Si te obligas al ir al gimnasio y lo pasas mal, el cuerpo lo va a percibir como una señal de estrés. Tus niveles de cortisol van a aumentar, lo que aumentará el azúcar en sangre y la tensión. Por eso animo a la gente a que encuentre actividades que realmente disfrute.
También hay enfoques dietéticos. Los endocannabinoides derivan principalmente de ácidos grasos omega 6, incluyendo la anandamida y el 2-AG. Hay un grupo de endocannabinoides que derivan del omega 3 y que tienen efectos analgésicos, además de otros beneficios. Al aumentar los niveles de omega 3 se pueden reducir las enfermedades del corazón, la depresión, el trastorno bipolar y mejorar la epilepsia. Las sardinas, el arenque, la caballa y el pescado pequeño de agua fría son grandes fuentes de omega 3. Las semillas de cáñamo, chía y lino son buenas opciones vegetarianas. Las sustancias que cuentan con cualidades tonificantes en general parecen tener un componente endocannabinoide. La maca, el chocolate y la cúrcuma son algunos ejemplos. Hay evidencias de que la cúrcuma puede aumentar los niveles de receptores endocannabinoides en algunos tejidos.
Un buen descanso y la meditación también pueden activar el SEC. Muchos de mis pacientes pueden alcanzar el estado de consciencia que produce el cannabis solamente con yoga o meditación. Han encontrado los mecanismos que les permiten poner en marcha su farmacia interior para conseguir los efectos deseados sin cannabis.
FC: ¿Cómo podría el cannabis ser una solución potencial para la epidemia de opioides?
DS: El cannabis y los opioides interactúan de muchas maneras. Durante mis prácticas en el centro de medicina familiar tuve a muchos pacientes con dolor crónico. Les habían recetado opiáceos y volvían diciendo: «estas pastillas ya no funcionan, necesito otra cosa». La situación era complicada. Los médicos normalmente no tienen nada más que darles, excepto más opioides. Eso puede ser una solución temporal, pero al final empeora el dolor y causa otros efectos secundarios. Pero había algunos pacientes que no querían más opiáceos. Se mantenían estables con dosis pequeñas para el tratamiento del dolor. Me interesé por estos casos atípicos y pregunté qué hacían. Me dijeron que combinaban los opioides con el cannabis. Entonces empezó mi interés por este tema.
El cannabis aumenta el efecto de los opioides, un fenómeno llamado «potenciación de la analgesia opioide». El año pasado se publicó un artículo de síntesis que resumía todos los ensayos preclínicos y que mostraba que añadir THC a la morfina hacía que la dosis efectiva de esta fuera 3,5 veces menor. El mismo artículo mostraba que la codeína a la que se había añadido THC era nueve veces más potente, por lo que se podía utilizar una menor cantidad. Esto se corresponde con lo que veo en la clínica.
Los opioides suelen tener un estrecho margen terapéutico. El margen terapéutico es la zona entre la dosis mínima que pueda tener efectos útiles y la dosis que causa la mortalidad. Al aumentar el margen terapéutico de una sustancia, hacemos que esta sea más segura. Cuando le añadimos cannabis a un opioide, la dosis efectiva se reduce, pero la dosis letal no cambia. Esto ayuda a que una persona pueda disminuir su consumo de opiáceos.
El siguiente componente es la conservación de la eficacia. Esto solo se ha demostrado claramente en ensayos con animales, pero hay alguna evidencia en humanos. Anticipamos que los opioides pierden eficacia con el tiempo. En algunos ensayos preclínicos, los animales crearon más receptores opiáceos cuando tomaron THC junto con un opioide, en lugar de perderlos. Cuando el THC se halla presente, parece que la efectividad de los opiáceos puede durar más.
Además, el cannabis es un buen tratamiento para todos los síntomas del síndrome de abstinencia de opioides. Las personas que están disminuyendo su consumo pueden presentar espasmos musculares, náuseas, vómitos, diarrea, tics, temblores, sudoración, moqueo, lagrimeo y problemas de sueño. El cannabis mejora todos estos síntomas.
El cannabis parece ser una buena substancia de reducción de daños. Cuando una persona tiene una adicción, está acostumbrada a comportamientos que buscan el placer. Normalmente no resulta efectivo pedirles que lo dejen. Mucha gente necesita otro placer que sustituya a la adicción y el cannabis puede ofrecerlo. Puede producir muchos de los efectos de los opiáceos en cuanto a la reducción del dolor físico. A menudo, muchas de las personas a las que se prescriben opiáceos sufren de trastorno por estrés postraumático y dolor crónico. El cannabis trata ambos problemas y además ayuda a dormir. El sueño es vital para la recuperación y la curación. El cannabis puede reducir la ansiedad, que a menudo es la causa de las recaídas.
La educación es la estrategia principal para mejorar las cosas. Hay que informar a los profesionales médicos de que tienen la opción de utilizar medicaciones cannabinoides en lugar de opiáceos para tratar el dolor. La base científica para el uso del cannabis en el tratamiento del dolor crónico es 100 % sólida. Esa debería ser la estrategia. Los médicos deberían preguntar a los pacientes: «¿está usted usando cannabis?» no con desaprobación, sino con curiosidad por saber cómo puede ayudarles. Ya hay personas que usan el cannabis junto con los opiáceos. Tenemos que enseñarles a hacerlo adecuadamente.
FC: ¿Podría hablarnos sobre los tratamiento con microdosis de cannabis (cuando se usa en pequeñas cantidades) para conseguir efectos terapéuticos?
DS: Se pueden obtener los beneficios médicos del cannabis sin pérdida de funcionalidad, incluso cuando se usan productos con cantidad significativa de THC. Las dosis pequeñas pueden aliviar las náuseas, el dolor o la ansiedad de los pacientes. La administración mediante la mucosa oral o los productos CBD hacen que sea fácil aliviar los síntomas sin efectos psicoactivos no deseados.
El rango seguro de dosis del cannabis es muy amplio. Sin embargo, he notado una tendencia. Los pacientes que usaban menos cannabis me parecían más sanos. A medida que su situación mejoraba, necesitaban cada vez menos. Cuando una persona toma una cantidad de cannabis superior a la "dosis umbral" empiezan a desarrollar tolerancia, especialmente al THC. La tolerancia hace que la eficacia del tratamiento disminuya con el tiempo. Esto no pasa cuando la dosis es igual o menor a la dosis umbral. En este caso, se conserva la eficacia y la persona puede seguir beneficiándose del cannabis durante años sin que llegue a crearse tolerancia.
Las microdosis pueden ayudar a reducir los síntomas del enfermo. Para las personas sanas, pueden aumentar la resiliencia frente al estrés. Se da una mejora en el trabajo o un aumento en el rendimiento atlético. Hay evidencia de que bajas dosis de THC pueden aumentar el tono endocannabinoide y el número de receptores en el cuerpo. Dosis bajas de CBD pueden tener el mismo efecto.
FC: ¿Qué puede decirnos del uso de endocannabinoides en forma de ácido (en bruto), como el THC-A y el CBD-A? ¿Para qué tipo de dolencias pueden ser útiles?
DS: Me pilló por sorpresa cuando hablé en mi consulta con gente que había tomado THC-A por accidente y había obtenido resultados increíbles. El primer resultado se vio con las convulsiones que, según los informes que me llegan, siguen siendo los casos más claros. Los pacientes con convulsiones que no respondían al CBD, o cuya situación empeoraban con él, han mejorado con pequeñas dosis de THC-A. No tengo mucha experiencia con el uso de THC-A en grandes dosis, porque a menudo obtenemos resultados estupendos con dosis pequeñas. También hemos tenido algunos casos de pacientes con migrañas severas que han respondido bien a dosis bajas de THC-A. Además, parecen ser efectivos para el dolor. No hay muchos ensayos preclínicos sobre el uso del THC-A para tratar el dolor, pero sí los hay sobre su uso con inflamaciones. La inflamación es a menudo la causa del dolor crónico.
Suelo recomendar THC-A para las migrañas, el dolor y las convulsiones porque esa es la experiencia que tengo por ahora. Sin embargo, me gustaría utilizarlo con cualquier enfermedad neurológica. Parece ser un tónico neuronal de acción amplia. Creo que muchos de los efectos que atribuimos al THC del cannabis herbal podrían deberse en parte al THC-A. El THC-A es interesante porque no afecta a los receptores CB1 y CB2.
Con el CBD-A tengo menos experiencia. El CBD-A tiene cosas en común con el CBD. Ambos son activos en el receptor de serotonina, lo que se cree que es el origen de su mecanismo de acción antináuseas. He tenido pacientes con autismo que respondían bien a él. Parte de su comportamiento de autolesión puede disminuir con el uso del CBD-A. En cuanto al cáncer, parece que los efectos antitumorales aumentan cuando se añade THC-A y CBD-A a los cannabinoides neutros. Esto también tiene una base preclínica e histórica.
Los cannabinoides ácidos son todo un mundo que apenas hemos empezado a explorar. Parecen ser beneficiosos en dosis pequeñas. Menos de 1 mg puede ser suficiente para obtener un beneficio. Sospecho que también pueden ser útiles en dosis altas. Cuando la disponibilidad sea mayor, me interesa averiguar más sobre el tema. Mi experiencia con los cannabinoides ácidos en altas dosis viene de personas que hacen jugo o pesto de cannabis. El pesto de cannabis es probablemente la mejor forma de hacerlo. Una cucharadita tendría una dosis alta de cannabinoides ácidos.
FC: ¿Cómo ha cambiado su práctica médica desde que Maine ha pasado de aceptar el uso medicinal a aceptar el uso recreativo?
DS: Mis colegas del resto del país están descubriendo lo mismo. En la práctica, la gente que lleva años usando cannabis y tiene la capacidad de cultivarlo ya no siente la necesidad de venir a verme. Nuestro volumen total de pacientes ha descendido un 40 %. Cuando se legalizó el cannabis en todo el estado, los que antes estaban indecisos ahora piensan que el cannabis medicinal es una opción razonable para ellos. Hay muchos enfermos para los que el cannabis es algo nuevo y que ahora se atreven a probarlo. Cada semana vemos a unos 40 pacientes nuevos con una edad superior a los 60 años. Es un grupo de pacientes muy gratificante con muchos casos complejos. Es curioso cómo la legalización puede influir en las ideas preconcebidas acerca del cannabis hasta el punto de que hay un nuevo grupo de gente dispuesta a probar el cannabis medicinal. También estoy viendo un cambio en la comunidad médica, ya que ahora se desvían más pacientes. Además, las empresas y los departamentos de recursos humanos aceptan más el uso del cannabis medicinal.
FC: Muchas gracias por su perspectiva, Dustin.
