Door Hari Bhathal
Dr. Hari Bhathal is de directeur van Neurocenter Barcelona, onderdeel van het Teknon Medisch Centrum. Hij is afgestudeerd in geneeskunde en chirurgie aan de Autonome Universiteit van Madrid en heeft zich tijdens zijn klinische opleidingsperiode gespecialiseerd in neurologie. Vervolgens heeft hij zich toegelegd op de studie van epilepsie aan het Montreal Neurological Institute in Canada.
Hij heeft daarna uitgebreid ervaring opgedaan in verschillende gerenommeerde medische instellingen, met name op de epilepsie-afdelingen. Hij is ook werkzaam geweest in het Hospital Nacional de Parapléjicos, waar hij zich verder heeft verdiept in neuropathische pijn, spasticiteit en de behandeling van deze aandoeningen.
Hij heeft gedurende zijn loopbaan deelgenomen aan meerdere klinische onderzoeken als hoofdonderzoeker, voornamelijk op het gebied van epilepsie. Hij was ook de hoofdonderzoeker bij klinische onderzoeken met cannabinoïden en CBD bij het syndroom van Dravet, het syndroom van Lennox-Gastaut, tubereuze sclerose en het Rett-syndroom. Hij adviseert patiënten met verschillende neurologische aandoeningen over de mogelijkheid van een behandeling met cannabinoïden.
De cannabisplant wordt al ongeveer 8000 jaar gekweekt om zijn verschillende nuttige eigenschappen. In de Oudheid werd de plant vooral gebruikt voor de productie van bouwmateriaal, touw, textiel en voeding (met name oliën). Op tweede plaats volgt het psychotrope (geestverruimende) gebruik; niet alleen voor recreatieve doeleinden, maar ook in religieuze rituelen, sjamanisme en waarzeggerij in verschillende culturen en beschavingen. De derde belangrijkste reden voor cannabisgebruik is medicinaal. De eerste documenten die het gebruik van cannabis in de neurologie beschrijven, dateren uit de periode van 2000-1000 jaar voor Christus, waarbij het voornamelijk werd toegepast bij epilepsie en pijn.
Cannabis bevat ongeveer 100-150 terpenofenolische verbindingen, waarvan THC en CBD de meest voorkomende zijn. Deze verbindingen hebben de meeste aandacht hebben getrokken van de wetenschappelijke gemeenschap vanwege hun potentiële therapeutische eigenschappen. De chemische structuur van cannabinoïden en hun werkingsmechanisme in onze hersenen worden al sinds de jaren zestig bestudeerd. Cannabinoïden hebben specifieke receptoren in het lichaam (CB1 en CB2). In de hersenen produceren ze een retrograde signalering bij de neuronale synaps, met een negatief feedbackeffect. Dit veroorzaakt ontstekingsremmende, pijnstillende en anti-epileptische effecten. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd in dierproeven en met in vitro-experimenten. Cannabinoïden kunnen op verschillende manieren worden toegediend, zoals oraal, geïnhaleerd of via de huid, en worden bij voorkeur afgezet in vetweefsel en in de hersenen. De bijwerkingen worden over het algemeen als mild beschouwd, behalve in de psychiatrie, waar ze paranoïde wanen, dissociatieve toestanden en paniekaanvallen kunnen veroorzaken.
De belangstelling voor het therapeutische gebruik van cannabis ontstond in het begin van de jaren 70 van de vorige eeuw, vooral bij aandoeningen en ziekten waarvoor geen effectieve farmacologische behandelingen bestonden. Het is goedgekeurd voor 'compassionate use' (verlichting brengen bij ernstige gevallen) voor glaucoom dat resistent is tegen behandelingen en om de bijwerkingen van chemotherapie tegen te gaan (Dronabinol). De ontdekking van de CB1-CB2-receptoren en endocannabinoïden (anandamide) aan het begin van de jaren negentig hebben geleid tot een exponentiële groei van de onderzoeken. In de neurologie is Sativex (medicijn dat THC + CBD bevat) goedgekeurd voor gebruik bij spierspasticiteit die in verband staat met multiple sclerose. Zowel het gereguleerde als niet-gereguleerde medicinale gebruik van cannabis stijgt enorm. De druk van patiënten die cannabis gebruiken voor therapeutische doeleinden en de wetenschappelijke gemeenschap blijken effect te hebben gehad; regelgevende instanties (FDA en EMEA) hebben klinische proeven voor verschillende ziekten, voornamelijk neurologische aandoeningen, goedgekeurd.
Er zijn veel neurologische aandoeningen die patiënten erg zwaar kunnen treffen, maar waarvoor geen adequate farmacologische behandelingen bestaan die de symptomen goed onder controle houden of verlichten. Deze symptomen zijn meestal pijn, epileptische aanvallen en cognitieve stoornissen: precies de gebieden waarbij cannabis al van oudsher therapeutisch werd toegepast. Als wetenschappelijk onderzoek kan aantonen dat de werking van cannabinoïden zich voornamelijk rondom het zenuwstelsel concentreert, is dat goed nieuws voor onderzoek en experimenten op het gebied van neurologische aandoeningen.
Regelgevende instanties eisen dat de therapeutische eigenschappen van een stof gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs, bevestigd door middel van dubbelblinde, gerandomiseerde klinische onderzoeken. Alleen dan keuren ze het molecuul goed voor gebruik en verkoop via officiële medische en farmaceutische kanalen om het correcte gebruik ervan te garanderen. Dit gebruik moet uiteraard dienen om de patiënt te helpen (bewezen werkzaamheid) zonder schade aan te richten (voorkomen van toxiciteit). In de neurologie zijn de volgende aandoeningen goedgekeurd voor onderzoek met cannabinoïden: epileptische encefalopathieën, neuropathische pijn en neurodegeneratieve ziekten.
Epilepsie
De meeste vormen van epilepsie worden voldoende onder controle gehouden met de huidige beschikbare anti-epileptische medicijnen, Echter, bij 30% van de epilepsie-gevallen blijft de patiënt, ondanks de behandeling, aanvallen houden die het dagelijks functioneren beïnvloeden: dit zijn de zogeheten medicijnresistente epilepsieën. Hieronder vallen de meest ernstige epileptische encefalopathieën. Het zijn ziekten die meestal tijdens het eerste levensjaar optreden en ernstige, frequente aanvallen veroorzaken die resistent zijn tegen anti-epileptische medicijnen. Bovendien hebben ze een ernstige impact op de neurologische ontwikkeling en veroorzaken een psychomotorische achterstand in de patiënt.
De eerste epileptische encefalopathie die succesvol werd behandeld met CBD is het syndroom van Dravet (ernstige myoclonische encefalopathie bij kinderen). Nadat een aantal gezinnen met succes hun kinderen met deze ziekte hadden behandeld, en een aantal neurologen in de VS een open studie begonnen met hun patiënten om de werkzaamheid te observeren, werd besloten om de behandeling te testen met gerandomiseerde klinische CBD-studies onder toezicht van regelgevende agentschappen. De resultaten leverden overtuigend bewijs dat CBD effectief was in het verminderen van aanvallen (in sommige gevallen stopten de aanvallen volledig) en een zekere algemene neurologische verbetering gaven met aanvaardbare bijwerkingen. Met deze resultaten hebben de regelgevende instellingen in 2019 een farmacologisch CBD-preparaat (Epidiolex) goedgekeurd voor gebruik bij het syndroom van Dravet.
De volgende epileptische encefalopathie waarbij klinische CBD-experimenten werden uitgevoerd, was het Lennox-Gastaut-syndroom. Ook hier waren de resultaten van de klinische onderzoeken positief. De werkzaamheid was hoger dan het placebo en de hoeveelheid aanvallen en de frequentie ervan werden verminderd, met een aanvaardbaar aantal bijwerkingen. Het farmacologische CBD-preparaat werd ook goedgekeurd voor gebruik bij deze ziekte.
Andere vormen van epilepsie waarbij het gebruik van CBD wordt bestudeerd, zijn tubereuze sclerose, infantiele spasmen en het Rett-syndroom. Hoewel we nog geen definitieve resultaten hebben over de werkzaamheid en verdraagbaarheid, zijn er al een aanzienlijk aantal patiënten behandeld.
Deze positieve resultaten bij de ernstigste vormen van epilepsie bevestigen ongetwijfeld de anti-epileptische werking van CBD. Waarschijnlijk zullen in de toekomst de onderzoeken en experimenten voor het gebruik worden uitgebreid naar andere medicijnresistente epilepsieën, wat een bijdrage zal leveren aan het therapeutische arsenaal dat we tot onze beschikking hebben in de behandeling van deze zeer hardnekkige vormen van epilepsie.
Chronische neuropathische pijn
Chronische neuropathische pijn is een andere aandoening waar we momenteel slechte therapeutische resultaten boeken. Het wordt gedefinieerd als pijn met een aantal specifieke kenmerken: onaangename tintelingen, stijfheid, branderigheid en elektrische schokken. Het is meestal zeer hardnekkig en resistent tegen behandelingen met medicijnen. Het heeft een aanzienlijke invloed op de stemming, slaap, het intellectuele concentratievermogen en beïnvloedt dus alle activiteiten in het dagelijkse functioneren van de patiënt.
In tegenstelling tot viscerale of musculoskeletale pijn, die veroorzaakt wordt door letsel aan deze organen, is neuropathische pijn het gevolg van een directe beschadiging aan een structuur van het zenuwstelsel. Het kan het gevolg zijn van hersenletsel in het gebied dat verband houdt met de perceptie van gewaarwordingen, schade aan het ruggenmerg, de zenuwwortels en perifere zenuwen. Op centraal niveau (hersenen en ruggenmerg) zijn de meest voorkomende oorzaken beroerte, migraine, trauma en centrale sensitisatiesyndromen (o.a. fibromyalgie). Op perifeer niveau (wat veel vaker voorkomt dan op centraal niveau) zijn de gebruikelijke oorzaken van pijn onder meer het gevolg van hernia (lumbo-ischialgie) en tumoren, trauma, neuralgie (trigeminale en herpes virus) en perifere neuropathieën van metabole oorsprong (diabetes, auto-immuunziekten). Zoals we kunnen zien, zijn er veel verschillende oorzaken en de initiële behandeling is erop gericht om de factor die de pijn veroorzaakt zo snel mogelijk te verhelpen.
Wanneer de eerste behandeling van de oorzaak niet effectief is, heeft neuropathische pijn de neiging om chronisch te worden. In dat geval worden er verschillende farmacologische, fysieke, psychotherapeutische en soms zelfs chirurgische therapieën toegepast, bij voorkeur met een multidisciplinaire aanpak (onder gezamenlijk toezicht van een team met verschillende medische specialisten).
Momenteel is CBD de meest gebruikte cannabinoïde voor neuropathische pijn, en in mindere mate THC, De resultaten van kleine ongecontroleerde observationele studies zijn veelbelovend. De tot nu toe uitgevoerde klinische onderzoeken omvatten een klein aantal patiënten, verschillende toedieningsroutes en zeer uiteenlopende THC/CBD-verhoudingen. Daarom variëren de resultaten enorm en zijn deze moeilijk te reproduceren. Het ontwerp van een dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie is onontbeerlijk om de bestaande vragen over de toedieningsweg, de THC/CBD-verhouding en de doses te kunnen beantwoorden.
Multiple sclerose/spasticiteit
Multiple sclerose was de eerste neurologische ziekte waarbij cannabinoïden werden goedgekeurd voor gebruik, met name voor de verbetering van spasticiteit en spierspasmen bij patiënten in gevorderde stadia van de ziekte. Verschillende klinische onderzoeken hebben de werkzaamheid onomstotelijk bewezen. Dit leidde in 2010 tot de goedkeuring van de THC + CBD-spray (nabiximol) voor deze therapeutische indicatie.
Latere observationele studies bij multiple sclerose suggereren dat nabiximol, toegepast voor spasticiteit, ook verlichting geeft bij andere symptomen van de ziekte, zoals neuropathische pijn, blaasdisfunctie, vermoeidheid en slaapstoornissen.
Neurodegeneratieve ziekten
Neurodegeneratieve ziekten worden grotendeels veroorzaakt door oxidatieve stress die uiteindelijk leidt tot selectieve neuronale dood. De meest voorkomende en bekendste aandoeningen zijn de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson. Deze ziekten zijn onverbiddelijk progressief en op dit moment bestaat er geen genezing voor deze ziekten, alleen behandelingen die de symptomen verbeteren.
Bij de ontdekking van het werkingsmechanisme van cannabinoïden, die een remmende werking hebben op het neuronale synaptische niveau, werd waargenomen dat ze ook werken op oxidatieve stressroutes. Zodoende werd gesuggereerd dat CBD een kandidaat zou kunnen zijn voor een neuroprotectieve behandeling bij deze ziekten, waarbij neuronale dood wordt voorkomen. Voorlopige in-vitrostudies zijn veelbelovend, maar de weinige klinische studies zijn tot nu toe niet positief.
Dit mogelijke neuroprotectieve effect, dat selectieve neuronale dood zou kunnen voorkomen, is ook voorgesteld als een behandeling bij soortgelijke ziekten zoals amyotrofische laterale sclerose, de ziekte van Huntington en perinatale anoxische encefalopathie.
Andere neurologische aandoeningen
Gezien onze kennis van het endocannabinoïde systeem in de hersenen en de therapeutische werkzaamheid bij epilepsie en spasticiteit, is de studie van cannabinoïden inmiddels uitgebreid naar vele andere neurologische aandoeningen.
De toepassing op de volgende bewegingsstoornissen wordt bestudeerd: tremor, dystonieën en tics (in het bijzonder het syndroom van Gilles de la Tourette).
Vanwege de mogelijke neuroprotectieve effecten, zou het gebruik in een vroeg stadium van een beroerte en hoofdtrauma een gunstige werking kunnen hebben.
Conclusie
In de afgelopen twintig jaar zijn we getuige geweest van de enorme belangstelling voor cannabinoïde in de behandeling van neurologische aandoeningen. Het fundamentele onderzoek op dit gebied is exponentieel gegroeid. Naast de druk van patiëntenverenigingen en medische gemeenschappen, hebben regelgevende instanties klinische onderzoeken bevorderd die wetenschappelijk hebben bewezen dat het gebruik effectief is bij verschillende neurologische aandoeningen. Het succes op dit gebied motiveert de zoektocht naar andere neurologische ziekten waarbij het gebruik van cannabinoïden ook een positief effect zou kunnen hebben. We zijn van mening dat dit een nieuwe therapeutische route is die nieuwe oplossingen kan bieden voor zeer moeilijk behandelbare ziekten.
