Dosificación de cannabinoides en la práctica clínica

Si existe algún parámetro, dentro de la práctica médica con cannabinoides, que despierta más dudas tanto para los clínicos como para los pacientes y sus familiares, esa es, sin duda, el tema de la dosificación.

Normalmente, en medicina, la dosificación de un fármaco se calcula por el peso del paciente, utilizando como parámetros para calcular la dosis final que se administrará:

1. la dosis mínima o máxima del medicamento (normalmente expresada en miligramos) que se administrará por cada kilo de peso del paciente en cada toma o a lo largo de 24 horas (mg/kg/ dosis vs mg/kg/día), cuando hablamos de edad pediátrica, o por
2. dosis estandardizada para un peso de 70 kgs, si hablamos de pacientes adultos, pudiendo esta última variar ligeramente según el peso real del individuo o según la posología que se quiera aplicar (el ibuprofeno, por ejemplo, se puede administrar en dosis de 400 mgs cada 8h o de 600 mgs cada 12h, siendo en ambos casos, la dosis total diaria de 1200 mgs)

Por ejemplo, la dosis de paracetamol para un niño varía entre 10-15 mgs/kg/toma hasta un máximo estipulado de 80 mg/kg/dia, donde 10 mgs/kg sería la dosis mínima por toma, 15 mgs/kg sería la dosis máxima por toma (algunos protocolos hablan de 20 mgs/kg/toma) y 80 mgs/kg sería la dosis máxima diaria, o sea lo máximo que se podría administrar a un niño en un período de 24 horas. En el caso del adulto, se han venido utilizando dosis de 500 mgs por toma, aunque desde hace algunos años se ha generalizado el uso de 1000 mgs (1gramo) de paracetamol por toma, pudiendo administrarse una dosis máxima diaria de 4 grs.

Todos estos parámetros, comúnmente utilizados en medicina, vienen definidos tras muchos años de investigación farmacológica y tras otros tantos de práctica clínica. Lo expuesto en el párrafo anterior para el caso del paracetamol, es aplicable a la gran mayoría de fármacos que se utilizan hoy en dia, es decir, las dosis utilizadas dependerán del peso del individuo, en el caso de los niños, y de una dosis estandarizada, en el caso de los adultos.

Bien, pues nada de esto es aplicable cuando utilizamos cannabis con fines medicinales, y paso a exponer algunos puntos interesantes que ayudarán al lector a comprender la complejidad de dosificar de una forma estandarizada cuando hablamos de cannabis.

Dosificar THC como único principio activo no es lo mismo que dosificar cannabis

Hasta ahora, la gran mayoría de los estúdios que se han realizado desde los primeros ensayos con THC en humanos, en los que se han utilizado dosis perfectamente cuantificadas de cannabinoides, se han realizado con THC aislado. Tratándose de una molécula aislada, el THC sólo, cuyo nombre como principio activo es dronabinol y cuyo nombre comercial es Marinol^®, no ha conseguido resultados de eficacia excesivamente buenos en los estudios en los que se ha utilizado. Por otro lado, si que ha presentado una importante prevalencia de efectos secundarios, sobre todo a nivel psíquico, pues el THC es mejor tolerado cuando va acompañado de otros cannabinoides que cuando se utiliza en monoterapia como molécula única. Las dosis iniciales utilizadas en estos estudios suelen variar entre los 2,5 mgs y los 10 mgs (algunas veces hasta 20 mgs) de THC por toma, dependiendo del objetivo del estudio. Las dosis de 2,5 mgs suelen utilizarse en ancianos y en niños, aunque, curiosamente, los niños presentan una mayor tolerancia a los efectos psicoactivos del cannabis que los adultos. Esto se explica por la menor densidad de receptores CB1 en los cerebros inmaduros en relación a los cerebros de adultos (Franjo Grothemner).

Pero la realidad de la práctica clínica, del día a día de los pacientes, es bien diferente, pues el Marinol^® (THC) se utiliza en una proporción ínfima si lo comparamos con la utilización de la forma herbal, el Sativex^®, o los comestibles de cannabis.

Por los mismos motivos, la nabilona, cuyo nombre comercial es Cesamet^® y que es un derivado sintético del THC con una potencia 10 veces superior a este, presenta en nuestros días una realidad de utilización muy pequeña en comparación con otras fuentes de cannabinoides más accesibles, económicas y sobre todo, efectivas.

El único medicamento de grado farmacéutico extraído de la planta tiene una posología con elevada variabilidad

Después del Marinol y del Cesamet, encontramos el Sativex^®, spray sublingual en el que cada administración (pulverización) libera una dosis de 2,7 mgs de THC junto a 2,5 mgs de CBD hacia la mucosa oral. La dosis media en ensayos clínicos con pacientes con esclerosis múltiple es de ocho pulverizaciones al día (21,6 mgs de THC y 20 mgs de CBD al día) aunque no se recomiendan dosis superiores a 12 pulverizaciones al día (32,4 mgs de THC y 30 mgs de CBD al día). Por otro lado, si bien se recomienda aplicar el producto en dos tomas (una por la mañana y otra por la noche), según las tablas presentadas en la página de la Agencia Española del Medicamentos y Produtos Sanitarios estas dosis nunca son iguales, administrándose siempre una dosis superior por la noche que por la mañana. Si a esto añadimos que el THC posee una biodisponibilidad diferente al CBD, llegaremos a la conclusión de que farmacológicamente hablando, el Sativex no es comparable a otros medicamentos de uso común.

Por describir un ejemplo más gráfico sobre la diferente biodispinibilidad del THC y el CBD, diremos que algunos niños con epilepsias farmacoresistentes consiguen mantener niveles adecuados de CBD en sangre como para controlar sus síntomas durante 24h con una sola administración por día, mientras que con THC, para conseguir este mismo control de síntomas en pacientes con cáncer son necesarias dos tomas diarias de unas cápsulas desarrolladas en Israel que contienen una formulación que convierte el THC en una substancia de "liberación prolongada".

El cannabis no es una sóla molécula, son muchas

Cuando hablamos de cannabis medicinal, hablamos de una substancia que basa su polifacético potencial terapéutico en el hecho de que dependiendo de la diferente combinación de cannabinoides y terpenoides tendremos un producto más adecuado para una u otra patología. Así, tenemos variedades que son ideales para problemas de insomnio o ansiedad, mientras que en el otro extremo encontramos variedades con un potente efecto euforizante y antidepresivo. Esta variabilidad en los efectos no se debe exclusivamente a la diferente combinación de cannabinoides, sino a la combinación de estos cannabinoides con los diferentes terpenoides presentes en cada variedad. Así siendo, el número de combinaciones entre cannabinoides y terpenoides hace que cuando hablamos de cannabis medicinal no hablemos de un sólo tipo de "medicina", como cuando nos referíamos al paracetamol al inicio de este artículo.

Es aquí donde reside el problema principal de la dosificación con cannabis..... 5 mgs de THC administrados mediante la utilización de una variedad Sativa pura con elevada concentración del terpenoide limoneno, nunca provocarán los mismos efectos que 5 mgs de THC que se administren utilizando una variedade Índica pura con elevada concentración del terpenoide pineno. Por eso el cannabis no se puede dosificar como el resto de los fármacos. Para rizar más el rizo, a lo anteriormente expuesto debemos añadir la variabilidad genética de cada individuo, pues los mismos 5 mgs de una variedad no van a producir el mismo efecto aplicados en dos individuos diferentes, aunque el producto sea exactamente el mismo.

¿Cuál es la única solución posible ante este conjunto de obstáculos que se presentan cuando queremos dosificar cannabis?

La Individualización del Tratamiento

Esto quiere decir que cada individuo tendrá una dosis que será la que mejor se ajuste a su problema de salud, y que dependerá del propio individuo (experiencia anterior con cannabis, medicación concomitante que esté tomando, tipo de metabolizador para THC...), del producto utilizado (porcentaje de THC y CBD, contenido en terpenoides, variedad con determinado ratio Sativa/Indica...) y de la vía utilizada (oral, sublingual, vaporizada...).

Para encontrar la dosis adecuada en cada individuo, el protocolo siempre será el mismo: Comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta encontrar la dosis que mejore los síntomas del individuo sin que la intensidad de los efectos secundarios limite la adherencia terapéutica al tratamiento, o sea, la que posea un más eficiente equilibrio entre mejora de los síntomas/intensidad de efectos secundarios. Para ello es importante invertir el tiempo suficiente en encontrar este equilibrio. Aumentos demasiado rápidos de las dosis provocarán efectos secundarios que muchas veces llevarán al rechazo del tratamiento por parte del paciente, mientras que si el aumento de la dosis es excesivamente alargado en el tiempo, la falta de efectividad hará que el paciente abandone el tratamiento ante la aparente falta de eficacia del mismo.

Por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el tramiento con cannabis tendrá siempre una dosificación individualizada para cada paciente, que se realizará comenzando con dosis bajas para ir aumentando progresivamente y a un ritmo adecuado hasta encontrar la dosis óptima para cada individuo en particular, teniendo en cuenta que esta dosis óptima vendrá definida por el equilibrio entre mejoría de síntomas/ tolerancia a los efectos secundarios por parte del paciente, y que también dependerá de manera importante tanto del tipo de producto como de la vía de administración utilizados.